【什么是腎動(dòng)脈狹窄（RAS）】

腎動(dòng)脈狹窄引起高血壓的機(jī)理是：腎動(dòng)脈狹窄，造成腎臟組織缺血，血流灌注不足時(shí)分泌腎素增加，從而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起腎血管性高血壓。

【腎動(dòng)脈狹窄的診斷】

RAS 解剖診斷在于闡明狹窄的解剖特征，有助于血管重建方法的選擇。如果一個(gè)腎有2 支或以上腎動(dòng)脈供血，一般稱粗大、進(jìn)入腎門的一支為主腎動(dòng)脈，其他的為副腎動(dòng)脈，副腎動(dòng)脈發(fā)生率約為30％。RAS 的解剖診斷方法主要有雙功能超聲、CTA、 MRA 和腎動(dòng)脈造影。

1.DUS：

灰階超聲用于顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂及腎血管二維切面，可觀察腎臟大小、形狀、皮質(zhì)厚度等，有助于發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈起始部和主干狹窄，對(duì)腎動(dòng)脈分支及副腎動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值有限。彩色多普勒超聲可檢測(cè)腎動(dòng)脈及分支血流信號(hào)。

一般推薦超聲診斷RAS 的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處收縮期峰值流速>180 cm/s，腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈水平處腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速比值≥ 3.5；狹窄后加速時(shí)間>0.07s 和收縮早期加速度<300>0.15 。腎段動(dòng)脈阻力指數(shù)可能有預(yù)測(cè)療效的價(jià)值，介入術(shù)前阻力指數(shù)大于0.80 時(shí)，術(shù)后腎功能改善及高血壓控制可能性低。超聲的準(zhǔn)確性明顯受操作水平、肥胖及腹脹等干擾因素影響。

2.CTA：

高分辨率的CTA（64 排或以上）可清晰顯示腎動(dòng)脈主干及一、二級(jí)分支管腔、管壁、腎實(shí)質(zhì)及腎動(dòng)脈支架，也可顯示動(dòng)脈管壁鈣化、夾層、斑塊及出血，并根據(jù)腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間及程度對(duì)腎功能進(jìn)行大致評(píng)估。CTA 檢查范圍應(yīng)包括膈肌以下、腹股溝以上的腹主動(dòng)脈及分支，以便于了解連接動(dòng)脈的解剖特征和是否存在副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈CTA 可作為無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)RAS 的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性極高。

在以下兩方面CTA 較有創(chuàng)腎動(dòng)脈造影或數(shù)字血管減影（digital subtractionangiography，DSA）有優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)偏心性狹窄、開口起源于腹主動(dòng)脈前后，前后位投照時(shí)病變部位難以充分暴露，有創(chuàng)腎動(dòng)脈造影或DSA 可能低估狹窄程度或難以發(fā)現(xiàn)狹窄病變。（2）DSA 如果采像速度過(guò)慢，有可能夸大病變的狹窄程度。

CTA 尚存不足：（1） X 線輻射劑量較大。（2）對(duì)鈣化和支架內(nèi)狹窄細(xì)節(jié)評(píng)價(jià)有限。（3）對(duì)比劑可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性，有對(duì)比劑過(guò)敏史或腎功異常者慎用，肌酐>3.0 mg/dl 時(shí)不建議使用。（4）嚴(yán)重心功能不全或主動(dòng)脈瓣返流患者，流經(jīng)腎動(dòng)脈的對(duì)比劑很慢或不均勻，可導(dǎo)致CTA 結(jié)果假陽(yáng)性。

3.MRA：

MRA 包括應(yīng)用對(duì)比劑增強(qiáng)MRA（contrast-enhanced MRA，CE-MRA）及非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA。MRA 無(wú)電離輻射，可測(cè)量腎動(dòng)脈血流、腎臟灌注，大致評(píng)估腎功能，是較好的RAS 無(wú)創(chuàng)檢查方法。三維CE-MRA 的血管成像效果更好，可與DSA 相似。

但MRA 也尚存不足：（1）CE-MRA空間分辨率低，其段動(dòng)脈及其以下動(dòng)脈顯示不夠清楚。（2）嚴(yán)重心功能不全、患腎功能減退或主動(dòng)脈瓣返流患者，流經(jīng)腎動(dòng)脈的血流排空效應(yīng)差，可導(dǎo)致MRA 結(jié)果假陽(yáng)性或夸大狹窄程度。（3）無(wú)法觀察嚴(yán)重鈣化和腎動(dòng)脈支架再狹窄病變。（4） CE-MRA 應(yīng)用的含釓對(duì)比劑有可能導(dǎo)致腎功能不全者腎源性系統(tǒng)性纖維化。

近年來(lái)有研究報(bào)道流入反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列非對(duì)比增強(qiáng)MRA 用于臨床，可對(duì)腎動(dòng)脈選擇性成像，與CE-MRA 相比，無(wú)需對(duì)比劑，檢查過(guò)程無(wú)需屏氣，適用于老年及體弱患者。其不足之處是該成像技術(shù)受血流量影響大，成像過(guò)程受腸道干擾大，往往夸大RAS 程度。

4.經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影：

經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)或DSA 是傳統(tǒng)診斷腎動(dòng)脈解剖狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可多部位投照，能提供病變的分布、狹窄程度、解剖特征等直觀的影像，對(duì)鈣化病變、支架再狹窄、腎內(nèi)分支動(dòng)脈狹窄等均有較好的分辨率。該檢查有創(chuàng)、放射線劑量較大、對(duì)比劑有腎臟毒性，如果僅用于診斷，與CTA 比較基本上無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此該方法主要用于計(jì)劃同期行腎動(dòng)脈介入的患者。

【腎動(dòng)脈狹窄介入治療的指征】介入治療適應(yīng)證為：①心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠脈綜合征)伴重度高血壓。②頑固性高血壓(至少使用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥最大耐受劑量不能控制血壓或無(wú)法耐受降壓藥物)。③慢性腎臟病伴缺血性腎病，腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<45ml/min或無(wú)法解釋的全腎缺血(雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎伴單側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄)。其中目前推薦的腎血運(yùn)重建術(shù)的唯一的I類標(biāo)準(zhǔn)只有復(fù)發(fā)性肺水腫。

介入治療禁忌癥證為：

①缺血性腎病腎功能嚴(yán)重受損且腎臟已明顯萎縮

②預(yù)計(jì)生存時(shí)間有限的患者;

③造影劑過(guò)敏;

4.動(dòng)脈閉塞無(wú)穿刺徑路者:

5.同時(shí)存在腹主動(dòng)脈瘤和腎動(dòng)脈狹窄擬手術(shù)治療動(dòng)脈瘤者。除上述內(nèi)容外，我國(guó)專家共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了: 確認(rèn)血管狹窄與上述臨床癥狀之間存在因果的重要性。只有在確定狹窄和血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)并狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差>20 mmHg時(shí)才考慮行介入治療。