愿你有一個好的未來，無顧慮地去愛，并且記住我們也曾愛過。當陰影逼近，卻更見星光。

                        ——德里克.賈曼《慢慢微笑》

案例背景介紹

阿明（化名）今年67歲，于兩月前確診鼻咽癌，目前已完成化療，正處于放療階段。阿明在患病前是一名環(huán)衛(wèi)工人，工作兢兢業(yè)業(yè)認真負責，多次收到領導表揚，因此阿明十分熱愛自己的工作。但是在兩月前案主發(fā)現(xiàn)自己的力氣變小，頸部出現(xiàn)腫塊，檢查發(fā)現(xiàn)患有鼻咽癌?；疾『蟀⒚鬓o去工作，加上年齡較大，即使治療后恢復身體，也已經不能再進行工作，同時治療過程時間長，治療的副作用明顯，導致阿明對于自己患病的事實不能適應，此外失去工作后，沒有經濟來源，治療費用主要由兒子承擔，致使阿明認為自己很沒有用，不僅不能為家庭做出貢獻，反而拖了后腿，加重了其心理負擔。在這種情況下，阿明一直否定自己，心理壓力無法疏導，產生悲觀消極的情緒，感到無助失去方向。

問題及需求分析

問題分析：

1.身體狀況：案主在兩月前確診為鼻咽癌，出現(xiàn)下巴淋巴腫大，聽力下降，軀體無力身體消瘦，體重下降。

2.心理狀況：案主覺得文化低自己很沒有用，要花很多錢給家庭帶來負擔，在患病前是一位環(huán)衛(wèi)工人，但是患癌后就辭去了工作，適應不了自己的身份轉變，心理負擔大。

3.家庭情況：家庭支持系統(tǒng)較好，家人都比較支持案主治療，但是案主不愿意將自己的想法和情緒與自己的家里人傾訴。

4.經濟狀況：患病后加重經濟負擔。

因此案主的主要需求為：

①心理疏導的需求；

②改變認知的需求，引導肯定過去的付出與價值；

③加強與家人溝通的需求。

服務計劃

（一）理論模式

1.接納承諾療法

接納與承諾療法是基于行為療法創(chuàng)立的新的心理治療方法，是繼認知行為療法后的又一重大的心理治療理論。它通過接納、認知解離、關注當下、以自我為背景、明確價值和承諾行動等過程以及靈活多樣的治療技術，幫助案主增強心理靈活性，投入有價值、有意義的生活。

本案例案主出現(xiàn)明顯的認知融合問題，多次否定自己的價值，覺得自己對家庭是一個負擔，不能做出貢獻，也接納不了自己患病和社會角色轉變的事實，進一步否定自己的意義，因此可以采取接納承諾療法，引導案主接納自己的疾病，明確生活的意義與價值，制定目標更好的面對未來。

2.優(yōu)勢視角理論

優(yōu)勢視角是一種關注人的內在力量和優(yōu)勢資源的視角，優(yōu)勢視角在評估服務對象的問題和需要時強調將他們的優(yōu)點包括進來，發(fā)掘和運用服務對象的優(yōu)點和自身資源幫助他們解決困難。

因此在本案例中，案主一直強調自己沒有用處，否定自己的價值，沒有發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點與長處，因此可以利用優(yōu)勢視角理論引導案主發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和資源，提升抗逆力解決當下的問題，也能更好的面對未來的生活。

（二）介入目標

總目標：引導案主樹立良好的自我認知，增強面對疾病的信心

分目標：

1.疏導案主的不良情緒，以積極的心態(tài)面對患病生活；

2.挖掘案主的優(yōu)點與長處，肯定自我價值與能力；

3.增強案主的社會支持網絡，增加情感支持。

（三）服務計劃

1.通過傾聽和陪伴的方式，與案主建立良好的專業(yè)關系。

2.運用接納承諾療法，引導案主接納自己患病的事實，明確生活的意義與價值，積極面對治療增強對未來的希望。

3.運用優(yōu)勢視角理論，協(xié)助案主挖掘和運用自己的優(yōu)勢和長處，肯定自我價值增強抗逆力 。

4.建立與家人的溝通渠道，加強案主與家人的溝通，增強情感支持。

服務介入過程

（一）建立良好的專業(yè)關系，了解案主基礎信息。

社工運用同理心和積極傾聽等技巧，與案主建立了信任關系，同時鼓勵案主宣表達自己的想法，案主感受到了社會工作者的真誠，也愿意和社工分享自己的想法和情緒，說出自己的煩惱。在訪談的過程中了解到案主家庭、工作等情況，并讓案主填寫了癌癥疲乏量表中文版、接納與行動問卷和認知融合問卷收集前測。

（二）介紹鼻咽癌、癌性疲乏等相關知識，引導案主接納自己的身體狀況和心理感受。

根據上一次訪談可知，案主對于鼻咽癌的了解程度不高，因此為案主介紹了鼻咽癌的患病癥狀、可能引發(fā)原因以及治療過程中的注意事項和癌因性疲乏等癥狀，案主表示自己有一些癥狀，因此社工運用接納技術引導案主接納自己的身體狀況和感受，是正常反應。

（三）建立合理認知，促進認知解離。

針對案主“我沒有什么用”等認知，可以發(fā)現(xiàn)案主在概念化自我，出現(xiàn)自我認知偏差。因此社工在此次服務運用接納承諾療法的認知解離技術的語句重復訓練，改變語言與情境的錯誤鏈接，削弱語言的影響力，讓案主理解到詞語僅僅只是詞語，想法僅僅是想法，與事實是沒有一定的關聯(lián)。因此案主也發(fā)現(xiàn)自己并不是事實上的無用，進行了認知解離。

（四）幫助案主挖掘自己的優(yōu)勢所在，并引導案主關注當下，與家人加強溝通，提供情感支持。

與案主的幾次訪談可以發(fā)現(xiàn)，案主對于自己的職業(yè)非常熱愛，而且工作認真負責。社工運用便引導案主回顧自己的工作過程中富有成就感的事件，從中帶領案主總結出自己的優(yōu)秀品質和長處，肯定案主的能力，增強案主面對問題的解決能力。同時案主與案主妻子進行訪談，也發(fā)現(xiàn)案主平時不與妻子表達自己的情緒，于是社工提出希望案主妻子與其可以多聊一下天，說說自己的心里話。在案主方面，社工也引導案主多與自己的妻子孩子交流，并布置家庭作業(yè)每周回家時與家里人聊天，時間半個小時以上，同時記錄下與家人聊天后自己的心里感受。

（五）引發(fā)案主思考自己向往的生活方式，明確自己的價值和生活的意義，積極面對治療。

根據上一次的家庭作業(yè)，案主說明自己回家跟家里人聊天發(fā)現(xiàn)家人非常支持自己，沒有自己的想象中是家里的負擔。因此緊接著社工引導案主思考自己向往的生活方式是什么，案主表面自己現(xiàn)在家庭和諧幸福，兒子兒媳也孝順自己，兒孫滿堂，已經非常幸福了就想治療好了后，回老家調養(yǎng)身體，養(yǎng)養(yǎng)雞鴨種種菜。

（六）和案主共同商談制定生活的目標和計劃，并承諾行動，進行后測和準備結案。

社工告訴案主本次服務主要就是要制定計劃和目標，社工先詢問案主目標最想達到的目標是什么，案主表明是完成治療，因此在社工的引導下，案主寫了幾個具體的小目標和計劃，比如“每天早上繞走廊走5圈”、“吃飯時間堅持吃下一碗飯”等等，社工鼓勵案主承諾行動，案主表示一定會完成目標，最后在聊天中完成了后測量表，社工評估案主基本目標達成準備結案。

服務評估

（一）過程評估

社工使用觀察法和訪談法進行過程評估，在每次的服務過程中，案主都基本上能夠集中注意力，但是在使用接納承諾療法中特別是認知解離部分，由于案主的文化水平較低對于該療法的理解能力較差，花費時間較多，但是總體服務過程進行順利。

（二）結果評估

主要采取量表法和訪談法進行評估

1.負面情緒有效得到舒緩，疲乏程度有所緩解。案主相比于第一次服務，不良情緒明顯變少，臉上笑容增多，在聊天的過程中還會對社工開玩笑，且根據癌癥疲乏量表得分看后測得分明顯降低，疲乏有所緩解。

2.發(fā)現(xiàn)了自己的優(yōu)點和長處，提高了心理靈活性，樹立了良好的自我認知，肯定自我價值。根據接納與行動問卷和認知融合問卷得分有所降低，介入效果明顯。同時案主認為自己是一個極為能吃苦的人，以前什么苦都吃過了，現(xiàn)在這個治療不算什么了，而且做事非常認真，有自己的原則 ，靠自己的一雙手就拉扯大了一家，還為兒子付了首付錢。

3.增加了與家人的溝通，提供了情感支持。案主與家人溝通后明顯發(fā)現(xiàn)自己的想法與家里人的并不一樣，自己并不是家人的負擔，家人為其提供了情感支持。

專業(yè)反思

（一）跟進服務反思

在服務前期，社工通過同理心和極其傾聽等方式與案主建立了良好的專業(yè)關系，在了解案主的基本信息中，同時滿足了案主的表達欲進行了情緒宣泄。在服務中期，運用承諾接納療法讓案主接納了自己患病事實，進行認知解離樹立良好的認知，運用優(yōu)勢視角理論引導案主挖掘自己的優(yōu)點和長處，肯定自我價值，提升了面對困難的信心和能力。在后期社工帶領案主制定生活目標和計劃，承諾了行動堅持完成目標，但是由于案主出院社工有事情，并未進行完成結案，是通過電話回訪的進行結案。

（二）不足

首先是專業(yè)技巧和理論知識還需要進一步加強掌握，有時候技巧運用較為生硬，比如在對案主進行情緒疏導的時候，案主正在哭泣宣泄自己情緒，社工發(fā)現(xiàn)自己找不到安慰話語，只能坐著等案主哭完整理好情緒，同理心技巧運用不熟練。第二就是介入效果的工具使用，本案例使用的是癌因性疲乏量表和接納與行動問卷和認知融合問卷，雖然主要是測量案主的疲乏程度和心理靈活性程度，但是問卷問題對于案主來說較難理解，因此社工需要轉變問法，但是可能會產生測量誤差。

   服務科室|腫瘤放射治療中心

   個案服務|雷世丹

   文字|雷世丹 茍玉婷

   審核|歐夢雨