【重慶晨報(bào)】腦垂體出了毛病 閉經(jīng)、不育、巨人癥、視力下降……都來(lái)了
視力不好、肢端肥大、月經(jīng)紊亂、不孕不育……這些看似截然不同，應(yīng)該到不同科室檢查的癥狀，其實(shí)幕后很可能是一個(gè)共同的“黑手”——垂體瘤。
腦垂體，也叫垂體，雖然很小，但卻是人體最重要也是最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，分泌多種激素，這些激素對(duì)代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖等有重要作用。垂體主要由兩部分構(gòu)成，一是垂體后葉，也就是腺垂體；另外是前葉，一般是一些神經(jīng)垂體，分泌神經(jīng)激素。
絕大多數(shù)垂體腺瘤為良性
垂體瘤就是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱(chēng)為垂體腺瘤，好消息是，絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤，很少有垂體腺癌，其發(fā)病率非常低，在垂體瘤里面可能占萬(wàn)分之一，很多醫(yī)生可能一輩子都沒(méi)見(jiàn)過(guò)。
垂體瘤是一個(gè)常見(jiàn)病，發(fā)病率在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤里排到第三位，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10－15％。另外，還有大量攜帶良性垂體瘤的人沒(méi)有臨床癥狀地生活著，在國(guó)外尸檢里，發(fā)現(xiàn)有垂體瘤存在但是沒(méi)癥狀的人占得比例非常高。有些人長(zhǎng)了垂體瘤，但是垂體瘤不長(zhǎng)大或者是非功能性的，就不會(huì)表現(xiàn)出癥狀。
垂體瘤的診斷主要依據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測(cè)以及影像學(xué)的檢查等做出診斷。目前來(lái)說(shuō)，垂體瘤的發(fā)現(xiàn)率還是比較高的，病人有相應(yīng)的癥狀就去相應(yīng)的科室檢查，比如內(nèi)分泌激素紊亂就去看內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)病人不是靶器官出問(wèn)題，能夠逆向推出是垂體瘤引起的。
垂體瘤有多種亞性
垂體瘤可以按照腫瘤的大小和激素分泌的功能不同來(lái)分類(lèi)。根據(jù)腫瘤大小的不同，垂體瘤分為垂體微腺瘤（腫瘤的直徑小于1cm）和垂體腺瘤（腫瘤直徑大于等于1cm）。根據(jù)分泌激素的不同，又可以分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤。其中，功能性腺瘤又根據(jù)分泌的激素水平，分成許多種亞性，主要有以下四種：
1.泌乳素腺瘤。多數(shù)為女性患者，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育。男性患者主要表現(xiàn)為男性性功能低減，如性欲下降、陽(yáng)痿和不育。
2.生長(zhǎng)激素腺瘤。主要表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)生在骨骺未閉合的青少年患者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨關(guān)節(jié)病變、腕管綜合征、手足指（趾）軟組織及關(guān)節(jié)的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結(jié)腸的腫瘤等等。
3.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。
4.促甲狀腺激素（TSH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為高代謝的癥狀怕熱、多汗、體重下降、心慌房顫等。
垂體瘤常見(jiàn)四大類(lèi)癥狀
前面提到垂體瘤比較復(fù)雜，有些又比較隱匿，那么，垂體瘤有哪些常見(jiàn)的癥狀呢？
1.激素分泌增多引起的臨床表現(xiàn)，在上文分類(lèi)中已有提到；
2.垂體瘤壓迫周?chē)?xì)胞組織引起的相應(yīng)激素分泌減少的臨床表現(xiàn)：如腎上腺皮質(zhì)功能低減可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫發(fā)、便秘等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長(zhǎng)遲緩等；性腺功能低減可以表現(xiàn)為男性女性不育、性欲下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、男性陽(yáng)痿等臨床表現(xiàn)；生長(zhǎng)激素分泌減少臨床表現(xiàn)，在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎縮、衰老、自我認(rèn)知程度下降、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、性功能低減等；
3.周?chē)Y(jié)構(gòu)受壓癥狀：腫瘤向鞍上生長(zhǎng)壓迫視交叉，會(huì)表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等，臨床上患者通常會(huì)主訴經(jīng)常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周?chē)纳窠?jīng)血管叢海綿竇，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現(xiàn)；
4.垂體卒中：腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中由于血管供應(yīng)差或腫瘤血管的異常生長(zhǎng)，在一定的誘因下，會(huì)出現(xiàn)腫瘤出血，瘤體組織的壞死。若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會(huì)有劇烈的頭痛、惡心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術(shù)處理。多數(shù)垂體瘤的卒中表現(xiàn)為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、惡心嘔吐伴全身不適，不需要特殊處理，患者的癥狀會(huì)在幾周內(nèi)自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床癥狀減輕。
關(guān)于垂體瘤的治療，主要根據(jù)腫瘤的大小、是否分泌激素以及患者并發(fā)癥的情況決定治療方案。垂體瘤的治療主要包括手術(shù)、藥物及放射治療三種治療方法?？偟膩?lái)說(shuō)，手術(shù)還是占比較多的一個(gè)治療方式。
醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、并發(fā)癥及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)體化的治療方案。
垂體瘤的手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方法。有些功能性腺瘤是需要積極手術(shù)治療的，比如因?yàn)榛颊叩拇贵w過(guò)量分泌激素。對(duì)于這類(lèi)垂體腺瘤，經(jīng)手術(shù)切除后，大多數(shù)患者體內(nèi)的激素水平可恢復(fù)正常，癥狀得到緩解。
大多數(shù)手術(shù)不需要開(kāi)顱
那么，手術(shù)具體是如何操作的呢？
大多數(shù)垂體腺瘤已經(jīng)不需要開(kāi)顱，是經(jīng)鼻孔和蝶竇進(jìn)行微創(chuàng)切除的。蝶竇是距離后鼻孔不遠(yuǎn)的一個(gè)由骨質(zhì)圍繞的氣腔，它的骨性結(jié)構(gòu)包繞著垂體所在的部位，即垂體窩。垂體就像騎馬一樣穩(wěn)穩(wěn)座落在這個(gè)蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的這一部分又叫做蝶鞍。手術(shù)經(jīng)過(guò)鼻孔，通過(guò)打開(kāi)蝶竇進(jìn)入垂體窩，醫(yī)生就能在顯微鏡或者內(nèi)視鏡的幫助下，在較小的手術(shù)空間下完成手術(shù)，減少手術(shù)帶來(lái)的副創(chuàng)傷。不過(guò)在一些特殊情況下，醫(yī)生也需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，以便于充分顯露較大的腫瘤。
經(jīng)蝶入路手術(shù)的操作通道非常小，大約直徑不到15mm。因此，必須要借助于輔助工具來(lái)了解手術(shù)區(qū)域內(nèi)腫瘤的情況。高倍率的手術(shù)顯微鏡和光纖內(nèi)窺鏡，可以幫助外科醫(yī)生通過(guò)小孔細(xì)致觀(guān)察腫瘤區(qū)域。
手術(shù)雷區(qū)多，有時(shí)分成兩階段
垂體腺瘤通常質(zhì)地較軟，可以通過(guò)長(zhǎng)柄刮匙刮出。為了能夠通過(guò)一個(gè)小孔切除大腫瘤，醫(yī)生可以把腫瘤切成小塊，分塊取出。但是往往有一些巨大垂體腺瘤，其生長(zhǎng)邊界超出了垂體正常的生長(zhǎng)范圍（蝶鞍），周邊腫瘤不能被完整切除。比如，如果腫瘤橫向生長(zhǎng)過(guò)度，突入海綿竇（位于蝶鞍兩側(cè)，是人體頭面部靜脈的匯集區(qū)，不僅如此，這個(gè)區(qū)域還有控制眼球運(yùn)動(dòng)的重要神經(jīng)和為大腦供血的頸內(nèi)動(dòng)脈，處處是“雷區(qū)”?。?，這種情況下則很難通過(guò)手術(shù)完整切除；但是如果腫瘤是向上生長(zhǎng)過(guò)度，即瘤體大部分位于蝶鞍上方，那么上方的腫瘤就可能會(huì)在下方腫瘤被清除后“掉下來(lái)”，從而被進(jìn)一步切除。
借助這個(gè)思路，醫(yī)生有時(shí)候?qū)⒋贵w巨大腺瘤的切除手術(shù)分成兩個(gè)階段進(jìn)行：首先嘗試在手術(shù)中切除鞍隔“下方”的垂體腺瘤，術(shù)中通過(guò)升高顱內(nèi)壓使得位于鞍隔“上方”的腫瘤脫落，“掉進(jìn)”鞍區(qū)，然后再繼續(xù)手術(shù)切除，個(gè)別情況下甚至需要分兩次進(jìn)行手術(shù)切除。
10%的患者術(shù)后可能垂體功能減低
垂體瘤手術(shù)治療的效果如何呢？這取決于腫瘤的類(lèi)型、大小、位置以及主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。
整體來(lái)說(shuō)，垂體瘤預(yù)后都比較好，畢竟是良性腫瘤，而且治療手段總體也比較成熟。不過(guò)，侵襲性垂體腺瘤非常難治，雖然是良性腫瘤，但有惡性腫瘤的特征，復(fù)發(fā)率很高。
當(dāng)然，手術(shù)也是存在風(fēng)險(xiǎn)的，切除腫瘤的操作，難免會(huì)在損失一些人體正常的垂體組織，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體瘤手術(shù)專(zhuān)家，在切除垂體巨大腺瘤后，仍有約5-10%的患者出現(xiàn)術(shù)后垂體功能減低。而損傷一旦發(fā)生便無(wú)法修復(fù)，可能需要長(zhǎng)期采用激素替代療法。
需要強(qiáng)調(diào)的是，腫瘤手術(shù)后復(fù)查非常重要。
少量殘余腫瘤規(guī)律復(fù)查即可
由于垂體瘤屬于腺瘤，本身對(duì)放療的敏感性較差，放療后將近70-80%的患者出現(xiàn)垂體功能低減，降低了患者的生活質(zhì)量，所以放療只適用于手術(shù)殘余、不能耐受手術(shù)、對(duì)藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術(shù)或藥物治療的患者。
如果手術(shù)后仍有相當(dāng)體積的無(wú)功能性垂體腺瘤殘留，可以通過(guò)放療來(lái)阻止殘余腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)。
如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)只有極小部分殘余腫瘤，通常病灶在幾年內(nèi)不會(huì)發(fā)生明顯變化，如果殘余病灶保持不變，患者通過(guò)定期做鞍區(qū)MRI規(guī)律復(fù)查即可。
對(duì)于肢端肥大癥或者泌乳素瘤等功能性垂體腺瘤切除術(shù)后的殘余腫瘤，則可通過(guò)藥物治療控制患者體內(nèi)激素的過(guò)量分泌。
不是所有垂體腺瘤都需手術(shù)
并不是所有的垂體腺瘤都需要通過(guò)手術(shù)來(lái)治療。比如功能性垂體腺瘤中的泌乳素瘤，現(xiàn)在已經(jīng)有治療的特效藥物，一般就不用手術(shù)治療。
此外，直徑小于25mm的無(wú)功能性垂體腺瘤（即垂體微腺瘤）可先不急于手術(shù)治療，可以通過(guò)定期MRI檢查隨訪(fǎng)觀(guān)察，如果無(wú)功能的微腺瘤不長(zhǎng)大，也就不必進(jìn)行手術(shù)。
