重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王穎教授團(tuán)隊(duì)首次根據(jù)口腔/口咽鱗狀細(xì)胞癌患者頸部淋巴結(jié)的空間分布，繪制了轉(zhuǎn)移規(guī)律圖譜，并針對(duì)根治性放療提出了6點(diǎn)頸部CTV勾畫(huà)的優(yōu)化方案。

王穎教授和隋江東教授為共同通訊作者，劉云暢博士和張欣醫(yī)生為共同作者的相關(guān)論文《Proposals for the delineation of neck clinical target volume for definitive Radiation therapy in patients with oral/ oropharyngeal squamous cell cancer based on lymph node distribution》已于2024年3月在（Radiotherapy and Oncology）上正式發(fā)表。

本研究首次根據(jù)口腔/口咽鱗狀細(xì)胞癌（OSCC/OPSCC）患者頸部淋巴結(jié)的空間分布，繪制了轉(zhuǎn)移規(guī)律圖譜，同時(shí)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)流示圖來(lái)評(píng)估前一站淋巴結(jié)為陽(yáng)性時(shí)后續(xù)站發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。綜合考慮了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、風(fēng)險(xiǎn)流圖和結(jié)外浸潤(rùn)（ENE）的分布模式，針對(duì)OSCC/OPSCC患者淋巴引流區(qū)域靶區(qū)勾畫(huà)提供了更詳細(xì)的優(yōu)化策略。

研究背景

OSCC/OPSCC是常見(jiàn)的頭頸惡性腫瘤，超過(guò)50%的患者在初診時(shí)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM），LNM是影響OSCC/OPSCC 的重要預(yù)后因素，因此強(qiáng)調(diào)頸部管理在這些患者的綜合治療中至關(guān)重要。

既往頸部臨床靶區(qū)的勾畫(huà)指南主要參考2019年國(guó)際指南共識(shí)，而引流區(qū)邊界的勾畫(huà)，參考2013年國(guó)際指南共識(shí)。到目前為止，還沒(méi)有基于不同原發(fā)部位異質(zhì)性影響而提出的不同頭頸部腫瘤CTV勾畫(huà)的最新建議。與此同時(shí)，先進(jìn)的成像技術(shù)提高了檢測(cè)LNM的靈敏度和特異性，這使得基于影像學(xué)總結(jié)LNM的分布模式成為可能。因此，根據(jù)新定義的10個(gè)引流區(qū)結(jié)合影像學(xué)建立了LNM的分布模式，并提出了優(yōu)化CTV邊界的建議。

研究設(shè)計(jì)

本研究納入了2013年1月至2022年6月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院531例經(jīng)病理診斷為OSCC/OPSCC的患者，所有患者在治療前均進(jìn)行了CT或MRI檢查。

影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：①橫截面最小直徑≥10 mm；②中央壞死或環(huán)狀強(qiáng)化；③3個(gè)或更多淋巴結(jié)聚集在同一區(qū)域，最小直徑≥8 mm；④任何大小的淋巴結(jié)合并結(jié)外浸潤(rùn)(ENE)；⑤RLNs：橫截面最小直徑≥5 mm。

影像學(xué)評(píng)估ENE：(1)淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化、增厚、不規(guī)則； (2)鄰近脂肪或其他軟組織平面的浸潤(rùn)； (3)胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或頸動(dòng)脈的浸潤(rùn)。

圖像處理:選擇一名正常人的頭頸部增強(qiáng)CT圖像作為模板圖像，將血管、肌肉和骨標(biāo)志作為淋巴結(jié)的位置參考。將531例口腔/口咽癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的幾何中心手工繪制在該模板上。

靶體積優(yōu)化方案

每個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是由淋巴結(jié)比率決定，即這個(gè)區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)除以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的總數(shù)。上一站淋巴結(jié)的受累可能會(huì)影響下一站的轉(zhuǎn)移。因此，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)流程圖，去評(píng)估上一站淋巴結(jié)為陽(yáng)性時(shí)下一站發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性或上一站出現(xiàn)結(jié)外浸潤(rùn)時(shí)，下一站轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是多少。CTV 的劃定取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、原發(fā)腫瘤位置和淋巴引流區(qū)域特征。根據(jù)國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)（ICRU）以及Eisbruch的建議，當(dāng)LNM率達(dá)到5%至10%時(shí)，建議對(duì) HNSCC 患者進(jìn)行選擇性放療。因此我們建議，當(dāng)某個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率95% 置信區(qū)間上限超過(guò)5%時(shí)，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行照射。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于5%的區(qū)域，將結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)流圖和ENE狀態(tài)共同評(píng)估。此外，每個(gè)區(qū)域的解剖邊界由模板上繪制的轉(zhuǎn)移性LN的空間分布確定。CTV邊界的調(diào)整取決于該區(qū)域的轉(zhuǎn)移性LN與其引流區(qū)域轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)的比率。如果95%置信區(qū)間上限低于5%，則可以實(shí)施CTV邊界的縮小。

結(jié)果

（圖1）

圖1顯示在OSCC隊(duì)列中，最常受累的節(jié)段是同側(cè)II區(qū)（41.4%），其次是同側(cè)Ib區(qū)（23.7%）、對(duì)側(cè)II區(qū)（9.3%）、同側(cè)III區(qū)（7.6%）、對(duì)側(cè)Ib區(qū)（6.7%）、Ia (5.0%)（圖1D）。在OPSCC隊(duì)列中，受累率最高的是同側(cè)II區(qū)（61.7%），然后是對(duì)側(cè)II區(qū)（15.0%）、同側(cè)Ib區(qū)（8.1%）、同側(cè)III區(qū)（7.1%）、對(duì)側(cè)Ib區(qū)（3.2%）和Ia（ 1.7%）（圖1G）。將患者分為≤1 cm和>1 cm兩組，在≤1 cm OSCC組中，最常見(jiàn)的擴(kuò)散部位是：同側(cè)II區(qū)（42.7%）、同側(cè)Ib區(qū)（17.4%）、對(duì)側(cè)II區(qū)（11.2%）； 另一組為：同側(cè)Ib區(qū)（43.1%）、同側(cè)II區(qū)（37.7%）、對(duì)側(cè)Ib區(qū)（4.3%）（圖1E-F）。 在OPSCC≤1cm組中，最常見(jiàn)的擴(kuò)散部位是：同側(cè)II區(qū)（60.5%）、對(duì)側(cè)II區(qū)（15.5%）、同側(cè)Ib區(qū)（8.1%）； >1 cm 組為：同側(cè) II區(qū) (79.0%)、對(duì)側(cè) II 區(qū)(7.1%)、同側(cè) Ib區(qū) (7.0%)（圖1H-I ）

（ 圖2）  

評(píng)估LN 跳躍轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（圖 2）。在LN(+)/ENE(-)中，跳躍轉(zhuǎn)移最有可能出現(xiàn)在III級(jí)至Vb級(jí)(3.5%)、Ib級(jí)至III級(jí)(1.9%)和Ib級(jí)至VIa級(jí)(1.0%)。 LN(+)/ENE(+)中，Ib級(jí)至VIa級(jí)(3.7%)、Ib級(jí)至IVa級(jí)(1.9%)、IIb級(jí)至IVa或Va級(jí)(1.2%)容易發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移。
   靶區(qū)優(yōu)化建議：1.考慮到Ib級(jí)ENE發(fā)生率高，Ib區(qū)CTV勾畫(huà)僅包含頜下腺外側(cè)緣和后緣5mm以?xún)?nèi)的范圍（圖3A-E）； 2.將II區(qū)后界回縮至肩胛提肌前緣（圖4B-E)，對(duì)于OSCC，其上界下降至C2椎體橫突（圖4H-I)； 3.III區(qū)應(yīng)包括甲狀舌肌后三分之一或胸鎖乳突肌前緣（補(bǔ)充圖2B）； 4. 如果僅II 區(qū)受累，則豁免 Va 區(qū)； 5. Ib區(qū)LN(+)/ENE(+)時(shí)勾畫(huà)VIa區(qū)至甲狀軟骨板上緣（圖3F-I）；6. 考慮豁免 VIIa 區(qū)。