加速康復(fù)外科（Enhanced recovery of surgery，ERAS）是指為促進(jìn)患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，從而減輕患者心理、生理創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，減少熱量、蛋白質(zhì)丟失，改善器官功能紊亂，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用等。
        近年來， ERAS在腫瘤手術(shù)中的運(yùn)用也越來越受到重視，ERAS的實(shí)施不僅減輕腫瘤患者因手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等，更為下一步放、化療打下基礎(chǔ)。ERAS的實(shí)施是在手術(shù)科室、麻醉、營養(yǎng)、護(hù)理等多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作下和病人的配合得以完成。為此，營養(yǎng)科根據(jù)2016年10月26日我院ERAS工作協(xié)調(diào)會議精神，從臨床營養(yǎng)學(xué)的角度就ERAS不同階段中營養(yǎng)支持的作用、意義進(jìn)行解讀，以供醫(yī)護(hù)人員對ERAS中營養(yǎng)支持作用的理解和讓更多的患者從中受益。

    

    一、營養(yǎng)宣教的重要性
        營養(yǎng)宣教是ERAS宣教工作中的一部分，營養(yǎng)宣教的目的是讓患者了解術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持的重要性和ERAS口服液在術(shù)前腸道準(zhǔn)備、熱量補(bǔ)充、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)、降低手術(shù)引起的代謝應(yīng)激等中的作用。
    （一）術(shù)前的營養(yǎng)宣教：由于腫瘤患者自確診后所存在的恐懼、焦慮情緒往往會影響到患者的營養(yǎng)狀況，影響到手術(shù)的實(shí)施。通過術(shù)前營養(yǎng)宣教讓患者了解營養(yǎng)狀況在手術(shù)中的重要性和改善患者營養(yǎng)狀況對保證手術(shù)順利進(jìn)行的必要性。
    （二）術(shù)后的營養(yǎng)宣教：術(shù)后的營養(yǎng)宣教以鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)食為重點(diǎn)，通過早期進(jìn)食來達(dá)到促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)、減少術(shù)后熱量、蛋白質(zhì)的丟失和降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等。
    二、ERAS各階段中營養(yǎng)支持的方法
    （一）圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持：良好的營養(yǎng)狀況是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障，營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期重要治療措施之一。腫瘤患者患病初期的心理改變對消化、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等的影響，往往會導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)狀況發(fā)生改變。
        為此，在ERAS實(shí)施中營養(yǎng)科采用“患者主觀整體評估”（Patient-Generated Subjectve Global Assessment,PG-SGA）對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。對存在營養(yǎng)不良的患者通過采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持來糾正機(jī)體營養(yǎng)不良；對存在胃腸功能紊亂、熱量、蛋白質(zhì)嚴(yán)重攝入不足的腫瘤患者，采用腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)治療來糾正其營養(yǎng)不良；對存在免疫功能低下的患者，通過補(bǔ)充免疫營養(yǎng)制劑來達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的目的。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的就是讓患者從ERAS中獲益。
    （二）術(shù)前的營養(yǎng)支持：在傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備中往往采取在手術(shù)前晚開始禁食，術(shù)前2小時禁水，而目前暫無相關(guān)研究結(jié)果證明，術(shù)前提前禁食、禁水能使患者獲益。而禁食、禁水可能會對人體帶來熱量、蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)的紊亂，而影響術(shù)后的恢復(fù)。
    為此，營養(yǎng)科根據(jù)ERAS指南，制定了腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)支持方案。即：術(shù)前12～13小時和術(shù)前2—3小時分別補(bǔ)充600～800 ml（熱量為400～450kcal）和200～350 ml（熱量為100～150kcal）的ERAS口服液來滿足手術(shù)對腸道準(zhǔn)備的要求，改善術(shù)前因禁食、禁水所帶來的熱量、水電解質(zhì)的丟失和降低術(shù)后低血糖等發(fā)生的風(fēng)險。但ERAS營養(yǎng)支持方案也有嚴(yán)格限制，如對合并幽門梗阻、懷疑侵犯橫結(jié)腸擬行聯(lián)合臟器切除等的腫瘤手術(shù)病人，則不適合此方案。
    （三）術(shù)后的營養(yǎng)支持：傳統(tǒng)觀念中，為防止術(shù)后過早進(jìn)食給胃腸帶來腹脹、腹痛等癥狀，往往是在腸道恢復(fù)排氣、腸蠕動后才允許進(jìn)水、進(jìn)食。而ERAS推薦術(shù)后早期( 6 ～8小時)經(jīng)口進(jìn)食的理念，對促進(jìn)胃腸蠕動，降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等具有積極作用。
        為此，營養(yǎng)科根據(jù)ERAS理念，對接受ERAS的腫瘤患者制定了ERAS術(shù)后早期進(jìn)食的營養(yǎng)支持方案：術(shù)后6～8小時通過口服或泵入補(bǔ)充350～400ml（熱量為200～250kcal）ERAS口服液，以補(bǔ)充術(shù)中熱量、水分的丟失和防止術(shù)后低血糖等發(fā)生。術(shù)后12～24小時內(nèi)口服或泵入補(bǔ)充100～250ml（熱量為100～250kcal）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，輔助腸功能的恢復(fù)或維護(hù)腸屏障功能。
    （四）恢復(fù)期的營養(yǎng)支持：在“胃癌胃切除手術(shù)”等多個加速康復(fù)外科專家共識中指出“早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能早日恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間”。
        根據(jù)ERAS專家共識和腫瘤營養(yǎng)治療原則，營養(yǎng)科對術(shù)后恢復(fù)期患者制定了相應(yīng)的個性化營養(yǎng)治療方案，以促進(jìn)術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)和加速康復(fù)等。在術(shù)后第1天，采用特殊醫(yī)用配方食品作為患者熱量、蛋白質(zhì)的來源，并根據(jù)腸功能恢復(fù)情況逐步調(diào)整天然食物的攝入量。對術(shù)后1周內(nèi)仍不能經(jīng)口、總攝入量＜推薦量60％ 、合并感染、吻合口瘺等的患者，采取腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療。對存在腸內(nèi)營養(yǎng)治療禁忌癥的患者，采用全腸外給予營養(yǎng)物質(zhì)，以保證機(jī)體術(shù)后的恢復(fù)。