第三章      特定類型患者相關(guān)干預(yù)
    C1部分：手術(shù)

    

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    在目前的手術(shù)環(huán)境中，腫瘤患者接受手術(shù)后，應(yīng)以術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）方案進(jìn)行管理，旨在盡量減少手術(shù)應(yīng)激，保持營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥和優(yōu)化康復(fù)速度（315）。該方案實(shí)施的關(guān)鍵包括，最小量阿片類藥物控制疼痛，早期代謝，早期恢復(fù)胃腸功能，盡可能采用微創(chuàng)（腹腔鏡）手術(shù)（316）。ERAS的營養(yǎng)內(nèi)容包括避免禁食，術(shù)前提供液體和碳水化合物以及術(shù)后第一天恢復(fù)經(jīng)口飲食（317）。數(shù)據(jù)表明，當(dāng)患者接受優(yōu)化的營養(yǎng)代謝護(hù)理時(shí)，可將手術(shù)的代謝應(yīng)激程度降到最低（318），且一些中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)不再與不良預(yù)后相關(guān)（319）。對于被確定為重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮替代手術(shù)的方法（如內(nèi)窺鏡支架置入術(shù)）。

    

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    接受多種手段聯(lián)合治療的腫瘤患者，其營養(yǎng)受損的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加?，F(xiàn)代抗腫瘤治療不斷進(jìn)步，常使患者遭受同時(shí)、連續(xù)、反復(fù)的手術(shù)，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病的化療和/或放射治療。在這種艱巨的抗腫瘤治療過程中，為了減少營養(yǎng)狀態(tài)的逐步下降，盡量減少重復(fù)手術(shù)對營養(yǎng)或代謝的影響，管理好ERAS路徑中的每一個(gè)外科事件非常重要。

    

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    有中度或重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（尤其是經(jīng)過上消化道腫瘤手術(shù)的患者）應(yīng)當(dāng)考慮常規(guī)術(shù)后營養(yǎng)支持（通過口服或腸內(nèi)的途徑），且患者出院后應(yīng)當(dāng)考慮轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行營養(yǎng)支持管理（320，321）。

    

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    外科營養(yǎng)經(jīng)典研究確定了體重丟失（>10%）和低白蛋白水平（＜30g／L）為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（322）。在此情況下，術(shù)前PN可減少重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的上消化道腫瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥（323）。研究證實(shí)上消化道腫瘤患者在圍手術(shù)期管理的傳統(tǒng)模式下，在圍手術(shù)期給予口服/腸內(nèi)“免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)治療”，可減少患者術(shù)后感染性并發(fā)癥（324）?！懊庖哒{(diào)節(jié)營養(yǎng)”或“免疫營養(yǎng)”指的是富含特定營養(yǎng)素的液體營養(yǎng)補(bǔ)充劑。免疫營養(yǎng)治療方案中各個(gè)成分的作用仍有待研究。 
    C2部分：放射療法

    

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        頭頸部或食管放療會引起黏膜炎和食物攝入減少，導(dǎo)致高達(dá)80％患者的體重丟失（325-336）。同樣，骨盆區(qū)的放射治療也和高達(dá)80％患者的胃腸道癥狀相關(guān)（337）。營養(yǎng)支持可減少放療對營養(yǎng)狀況的負(fù)面影響。一些隨機(jī)對照臨床研究表明，相對于沒有飲食教育的常規(guī)飲食，由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員給予個(gè)體化的營養(yǎng)咨詢可改善營養(yǎng)攝入、體重和生活質(zhì)量（44，45，328，336，338），使患者避免治療中斷而完成放療計(jì)劃，從而使患者受益。這些結(jié)果與幾項(xiàng)前瞻性對照研究（326，333）和回顧性分析（325，329，331，332，334）公布的類似數(shù)據(jù)相符。營養(yǎng)咨詢的目的是滿足患者能量和蛋白質(zhì)需求，使體重丟失最小化，保持患者生活質(zhì)量。對特定的食物或補(bǔ)充劑如抗氧化劑（153）沒有做出推薦。
    對沒有進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)咨詢的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)是否會改善臨床結(jié)局尚無定論性的證據(jù)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和meta分析表明，在放療期間ONS增加能量攝入（339），但是這個(gè)結(jié)論最近被質(zhì)疑（340）。 Ravasco等，在兩個(gè)隨機(jī)對照研究中，對接受放療的結(jié)直腸癌患者（111例）（44）以及頭頸癌（45）（75例患者）給予個(gè)體化咨詢含ONS（如需要），或給予蛋白質(zhì)豐富的ONS但無咨詢，或標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)照護(hù)。相比標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)，咨詢或單獨(dú)ONS能改善治療過程中的能量攝入、蛋白質(zhì)攝入和生活質(zhì)量。然而，只有接受過咨詢的患者能維持這種改進(jìn)的狀態(tài)至放療后3個(gè)月。最有趣的是，對結(jié)直腸癌患者平均隨訪6.5年，發(fā)現(xiàn)放療期間接受營養(yǎng)咨詢患者的生存獲得延長（158）。 一項(xiàng)包括10個(gè)隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)調(diào)查了頭頸部腫瘤患者在放（化）療治療期間的營養(yǎng)管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)咨詢對營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量有益，但沒有發(fā)現(xiàn)ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)具有獨(dú)立受益（156）。
    總之，所有接受胃腸道或頭頸部腫瘤放療的患者應(yīng)接受全面的營養(yǎng)評估 ，充分的營養(yǎng)咨詢，必要時(shí)還要按照癥狀和營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持（153，341）。澳大利亞臨床腫瘤協(xié)會指南建議頭頸部腫瘤放療期間，營養(yǎng)師每周隨訪一次，放療結(jié)束后每2周隨訪一次至少6周（342）。如需營養(yǎng)支持，應(yīng)盡早開始。如果能量攝入不足，則應(yīng)建議ONS（44，45，325，328，329，336，338），或應(yīng)提供腸內(nèi)喂養(yǎng)（329，331-334，343）。
    一項(xiàng)納入1073例頭頸部腫瘤患者的隨機(jī)對照研究報(bào)道了放療開始前接受營養(yǎng)支持比沒有營養(yǎng)支持的患者的局部控制率和生存率更差（344），但對其進(jìn)行二次分析并未否定上述建議。最可能的解釋是，早期營養(yǎng)支持提示患者營養(yǎng)狀況衰竭，而作者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校正時(shí)，沒有對回顧性分組的臨床相關(guān)差異進(jìn)行處理。
    幾乎沒有對接受同步放化療的患者進(jìn)行研究，因此營養(yǎng)干預(yù)對臨床結(jié)局包括總生存的影響，證據(jù)不確定，應(yīng)予以改進(jìn)。

    

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    頭頸部或食管的梗阻性腫瘤患者，以及預(yù)期會有嚴(yán)重的放射性口腔或食道黏膜炎的患者，存在體重丟失、身體活動(dòng)能力降低、脫水、治療耐受性降低和治療中斷的高風(fēng)險(xiǎn)（147， 325，328，329，345-347）。嚴(yán)重吞咽困難和能量攝入不足（204）是腸內(nèi)營養(yǎng)管飼適應(yīng)證。因倫理原因，這尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中研究。然而，對食物攝入不足患者的前瞻性和回顧觀察研究已經(jīng)證明，腸內(nèi)相比口服喂養(yǎng)減少了體重丟失（325，329，331-333，343，347），治療中斷以及再住院頻率和持續(xù)時(shí)間（325，329，334）。
    在高風(fēng)險(xiǎn)情況下，例如原發(fā)部位在下咽，分期為T4，女性，或同步放化療（348），預(yù)防性管飼（與吞咽困難發(fā)生后才啟動(dòng)的腸內(nèi)營養(yǎng)相反）可以維持營養(yǎng)狀況和避免治療中斷。然而目前只有一個(gè)低質(zhì)量方法學(xué)的隨機(jī)對照研究支持這個(gè)假設(shè)（349）。在40例接受頭頸部放療或放化療的腫瘤患者中， 對比正常飲食及僅在需要時(shí)給予管飼，早期鼻飼可減少體重丟失（349）。一些研究，大多是回顧性觀察，同樣發(fā)現(xiàn)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，比遲給或不給腸內(nèi)營養(yǎng)者體重改善明顯，再住院和治療中斷的發(fā)生率降低（325，329，331-334，343，345）。
    短時(shí)間（<30天）腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過鼻飼管，而更長時(shí)間（>30天）可通過經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（204，330，350）供給。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）與影像學(xué)插入胃造瘺管（RIG）相比，似乎與較低風(fēng)險(xiǎn)的腹膜炎和死亡率相關(guān)（346）。1個(gè)項(xiàng)RCT（188）和3項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道了頭頸部腫瘤患者PEG和鼻胃管的比較（330，352，353）;另一個(gè)包括9項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)比較了吞咽困難患者的PEG和鼻胃管（354）。這些研究發(fā)現(xiàn)PEG和鼻飼在體重維持方面結(jié)果類似（353）。PEG的管移位風(fēng)險(xiǎn)較低（353，354），生活質(zhì)量（188，355）可能更好，鼻飼者放療完成后（330，353）吞咽困難發(fā)生率更低，更早脫離管飼（353），而肺炎和其它感染的風(fēng)險(xiǎn)相似（330，353，354）。 
    只有一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)與特殊配方（356）腸內(nèi)營養(yǎng)的區(qū)別。111例頭頸部或食道放療腫瘤患者，PEG預(yù)防性置入，給予患者喂食標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方或富含n-3脂肪酸的配方。治療結(jié)束時(shí)，干預(yù)組的篩查評分更好，但未觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的體細(xì)胞量損失的差異（356）。

    

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    在接受密集放（化）療（357）的頭頸部腫瘤患者中，據(jù)報(bào)道有30-50％發(fā)生吞咽困難或吞咽功能障礙。這些患者有發(fā)生肺炎和敗血癥（357）的風(fēng)險(xiǎn)，并且75％以上的癥狀不會改善，甚至隨著時(shí)間推移會惡化（358）。預(yù)測哪些患者會發(fā)生吞咽功能障礙是復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受輻射劑量，放療區(qū)域和是否聯(lián)合化療（357）的影響。一個(gè)專家共識組最近建議對有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行治療前、治療期間和隨訪期間的定期評估，有吞咽困難的患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行專業(yè)人員監(jiān)督的吞咽練習(xí)。如果需要腸內(nèi)營養(yǎng)，仍應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)吞咽，患者應(yīng)盡可能快速安全地脫離人工營養(yǎng)（357）?？赡苁且?yàn)榛颊吣褪芙?jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）比鼻飼管的時(shí)間要長， 與鼻飼管相比，PEG腸內(nèi)營養(yǎng)與較高的吞咽困難發(fā)生率（348，353，355）及較長的使用時(shí)間相關(guān)（188，353）。因此，吞咽困難的評估、預(yù)防以及治療干預(yù)應(yīng)定期進(jìn)行。

    

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     對谷氨酰胺可能有益的興趣來源自于胃腸黏膜（252）的高谷氨酰胺周轉(zhuǎn)率，以及在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到的谷氨酰胺有針對不同有害干預(yù)的腸毒性的有保護(hù)作用（359）。已經(jīng)有4項(xiàng)對照研究在接受盆腔放療的患者中比較了口服谷氨酰胺和安慰劑的療效（360-363）。接受谷氨酰胺的患者中，一項(xiàng)研究（23例每日接受3×15克谷氨酰胺，13名患者例接受葡萄糖）,顯示放射性腸炎的嚴(yán)重程度降低（363），但另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究卻報(bào)道放射性腸炎發(fā)生率增加（69例，谷氨酰胺為30g /d相對酪蛋白30g /d）（362），其余兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究沒有顯示任何影響（129例，谷氨酰胺8克相對安慰劑（360）; 33例，谷氨酰胺為30g /d相對麥芽糊精為30g /d（361））。這些結(jié)果不支持使用谷氨酰胺來防止放射性腸炎。
    有一些證據(jù)表明谷氨酰胺對放射引起的黏膜炎和皮膚毒性有潛在的有利影響。兩個(gè)小樣本隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道，與安慰劑相比（氯化鈉），用谷氨酰胺漱口（16g/d; 17名患者）（364），或靜脈內(nèi)谷氨酰胺（0.4g/kg/d; 29例）（365），可以減少放射性黏膜炎的發(fā)生率、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。另外兩個(gè)小樣本隨機(jī)對照研究觀察了放療或放化療患者每天接受3×10g口服谷氨酰胺或安慰劑；其中一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道40例服用了谷氨酰胺（366）的患者的黏膜炎較輕，而在另一個(gè)試驗(yàn)的58例患者中未顯示谷氨酰胺的益處（367）。在一項(xiàng)非隨機(jī)研究中，104例肺癌患者放療中，接受了口服谷氨酰胺粉（30g/d）; 56例選擇了服用谷氨酰胺的患者比不愿服用的患者放射性食管炎嚴(yán)重程度更低，治療中斷更少（368）。
     最近，兩項(xiàng)小樣本隨機(jī)研究在接受放療的早期乳腺癌女性患者中，進(jìn)行了口服谷氨酰胺（0.5g/kg/d; 17例（369）;15g/d; 40例（370））與口服右旋糖苷的比較。這兩個(gè)試驗(yàn)中觀察到相比對照組（主要是2級），口服谷氨酰胺的女性的皮膚毒性少（主要毒性1級，0-4分）。谷氨酰胺與造血干細(xì)胞移植患者的高腫瘤復(fù)發(fā)率相關(guān)（371）;因此，谷氨酰胺的推薦，需要解決這個(gè)安全問題以及更可靠的療效數(shù)據(jù)（372）。

    

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    高達(dá)80％的接受骨盆區(qū)域放療的患者有胃腸道癥狀（337），包括排便習(xí)慣改變（94％）、稀便（80％）、大便次數(shù)增加（74％）、尿急（39％）和大便失禁（37％）（337），這往往在治療結(jié)束后仍然持續(xù)（373）。事實(shí)上，放療后的癥狀是由放療誘發(fā)的新發(fā)胃腸生理缺陷的表現(xiàn)，包括腸道菌群的變化（374）。六項(xiàng)隨機(jī)對照研究報(bào)道了口服益生菌，特別是乳酸菌和雙歧桿菌種的潛在保護(hù)作用（375-380）。然而，因試驗(yàn)中所使用的菌株不同，在方法學(xué)質(zhì)量上存在弱點(diǎn)。
    三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（206，85和246名患者）沒有觀察到益生菌對腹瀉的效果（375，377，379），而另外3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（24，490，和63例）報(bào)告使用益生菌減少了腹瀉發(fā)病率（376，378，380）。全部4項(xiàng)研究糞便性狀的試驗(yàn)一致報(bào)道了患者接受益生菌的顯著益處（377-380）。上述五項(xiàng)被納入3個(gè)發(fā)表于2013年的獨(dú)立的系統(tǒng)評價(jià)。這些系統(tǒng)評價(jià)全都謹(jǐn)慎地認(rèn)為沒有決定性的證據(jù)支持益生菌對放射性腹瀉的預(yù)防作用（381-383）?？傊?，雖然有一些跡象顯示益生菌的保護(hù)作用，但由于數(shù)據(jù)的異質(zhì)性和研究質(zhì)量的有限性，對益生菌的使用不能給出建議。此外，只有在有可靠的評價(jià)證實(shí)益生菌使用安全性后，才能向免疫功能低下的患者推薦這些產(chǎn)品。

    

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    頭頸部或骨盆區(qū)域放療與高達(dá)80％患者的胃腸道癥狀和體重丟失有關(guān)（325-334,384）。然而，常規(guī)地，即無條件地在接受放療的患者中使用腸外營養(yǎng)，將帶來弊大于利的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不予以推薦（194）。我們建議：口服優(yōu)先于腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)。如果患者的口服/腸內(nèi)食物耐受性不足以提供所需的能量和養(yǎng)分，可使用腸外營養(yǎng)。如慢性重度腸內(nèi)食物不耐受（如無法治愈的惡心、嘔吐、腹痛、吸收不良或腹瀉），不能通過管飼進(jìn)行克服時(shí)。已報(bào)道多達(dá)20％接受盆腔放療的患者發(fā)生慢性放射性腸炎（385）; 其中約5％發(fā)生腸衰竭（191）。在這些患者中給予家庭腸外營養(yǎng)似乎是一種合理的治療選擇（193），甚至可能優(yōu)于手術(shù)干預(yù)（386，387）。
    C3部分：腫瘤內(nèi)科：治愈性和姑息性抗腫瘤藥物治療

    

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    在抗腫瘤藥物治療過程中，要定期評估營養(yǎng)攝入和體力活動(dòng)以預(yù)防體重丟失和肌肉量減少及功能下降。在營養(yǎng)攝入和/或體力活動(dòng)不足時(shí)，需采取糾正措施。然而，這并不是要求對所有患者均進(jìn)行人工營養(yǎng)干預(yù)。
    化療前體重丟失與下述不良結(jié)局相關(guān)，如發(fā)生劑量限制性毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加、一般狀況較差、生活質(zhì)量下降和生存期縮短?？鼓[瘤治療效果不佳可能是由抗腫瘤治療藥物劑量的減少和頻繁的治療中斷所致（2）。體重丟失和肌肉量下降都與細(xì)胞增殖抑制劑的毒性增加相關(guān)（388）。體重丟失是靶向治療中的常見不良反應(yīng)（389），多激酶抑制劑已被報(bào)道可導(dǎo)致骨骼肌萎縮（219）。此外，對這些患者而言，低骨骼肌含量也是不良反應(yīng)增加的一個(gè)危險(xiǎn)因素（390）。
    體重穩(wěn)定可以顯著改善胃腸道腫瘤和肺癌患者的生存期（2，391）。由于厭食和味覺的改變十分常見，當(dāng)患者或家屬要求時(shí)，個(gè)體化的飲食咨詢、必要時(shí)聯(lián)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充推薦用于存在明顯營養(yǎng)不良、經(jīng)口攝入下降的患者（專家觀點(diǎn)）（392）。
    飲食咨詢和（或）口服營養(yǎng)補(bǔ)充能提高營養(yǎng)攝入、改善生活質(zhì)量和穩(wěn)定體重（42，154，339）。相比35例病例對照組患者，對28例食管癌新輔助化療的患者強(qiáng)化營養(yǎng)教育和照護(hù)能夠降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和減少體重丟失（393）。大多數(shù)臨床試驗(yàn)無法證實(shí)營養(yǎng)干預(yù)對于抗腫瘤治療效果和總生存期的影響（42，154，291，339）。一項(xiàng)對628例結(jié)腸癌化療患者的大型病例對照研究和隊(duì)列研究的報(bào)道顯示，接受了營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補(bǔ)充和甲地孕酮的營養(yǎng)支持組患者，較對照組生存期延長（19.1月VS 12.4月）（394）。最近，在一項(xiàng)納入20例腫瘤相關(guān)惡液質(zhì)患者的小規(guī)模隨機(jī)對照研究中，對標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療與個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案（由營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，到必要時(shí)的腸外營養(yǎng)逐步升級，以避免能量不足）進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示個(gè)體化營養(yǎng)方案與提高患者體重和生存期相關(guān)（395）。

    

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    由于體重降低和肌肉量下降對生活質(zhì)量、治療毒性和生存期具有不利影響，接受抗腫瘤治療的患者如有營養(yǎng)不良和體重降低，且存在人工營養(yǎng)適應(yīng)癥（預(yù)計(jì)7-10天無法攝取和（或）吸收充足營養(yǎng)）時(shí)，優(yōu)先考慮腸內(nèi)途徑（7,205）。然而，不推薦對所有腫瘤患者“常規(guī)”使用人工營養(yǎng)治療用以輔助細(xì)胞毒治療（6,7,9）。
    在接受化療的腫瘤患者中使用“常規(guī)”（沒有嚴(yán)重營養(yǎng)不良和/或相關(guān)的能量缺乏）人工營養(yǎng)的系統(tǒng)性回顧分析顯示，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)無生存受益（194,339,396）。實(shí)際上，腸外營養(yǎng)與并發(fā)癥發(fā)生率增加（+40%；95%的可信區(qū)間 14-66）、感染發(fā)生率增加（+16%；8-23）和療效降低（-7%；-12到-1）相關(guān)。尚沒有體重丟失接受靶向治療患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。
    在標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞抑制劑治療中，尚缺乏根據(jù)患者的能量需求給予人工營養(yǎng)的研究數(shù)據(jù)。比較腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的研究顯示：腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的，較腸外營養(yǎng)更能降低并發(fā)癥發(fā)生率（397,398）。

    

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    口腔黏膜炎和腹瀉是化療常見的不良反應(yīng)。由于觀察到胃腸道黏膜、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫細(xì)胞中谷氨酰胺的高轉(zhuǎn)化率引發(fā)了對谷氨酰胺的研究興趣（399）。重癥患者的谷氨酰胺水平下降，但不明確是否由于缺乏谷氨酰胺而導(dǎo)致（252）。臨床前研究證據(jù)顯示谷氨酰胺對不同的腸道損傷有保護(hù)作用（359）。有報(bào)道顯示，口服和腸外補(bǔ)充谷氨酰胺對化療所致的黏膜炎（365）、嘔吐、腹瀉（400,401）和血細(xì)胞減少有益（402）。然而值得注意的是，谷氨酰胺在腫瘤細(xì)胞的代謝率很高（253），推測谷氨酰胺與對抗細(xì)胞內(nèi)酸化，穩(wěn)定腫瘤細(xì)胞有關(guān)（254）?？紤]到谷氨酰胺在代謝中不同的影響，在欠缺長期臨床作用研究結(jié)果時(shí)，不推薦補(bǔ)充谷氨酰胺。
    關(guān)于谷氨酰胺對化療相關(guān)不良反應(yīng)的影響，研究結(jié)果并不一致。一項(xiàng)關(guān)于化療導(dǎo)致口腔黏膜炎的綜述發(fā)現(xiàn)，在幾項(xiàng)小型研究報(bào)道中谷氨酰胺有益，然而更大樣本的研究結(jié)果是陰性的（359）。近期一項(xiàng)對接受化療、放療和同步放化療治療的15個(gè)前瞻性和回顧性研究的系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)：其中11個(gè)研究結(jié)果表明口服谷氨酰胺對黏膜炎有改善作用。然而，在6個(gè)前瞻性和安慰劑對照試驗(yàn)中，2個(gè)研究結(jié)果顯示谷氨酰胺有益，其他4個(gè)則未能顯示受益（403）。
    關(guān)于谷氨酰胺預(yù)防化療導(dǎo)致的腹瀉的系統(tǒng)性回顧研究以及一項(xiàng)包含8個(gè)RCT（16-40g/d；3個(gè)口服研究；5個(gè)靜脈研究）的meta分析顯示：谷氨酰胺能夠顯著縮短腹瀉發(fā)生的持續(xù)時(shí)間（由3天縮短為2天），但不能改善腹瀉的嚴(yán)重程度（401）?；谏鲜鲅芯浚鄧[瘤支持治療協(xié)會MASCC/國際口腔腫瘤學(xué)會ISOO指南工作組建議：推薦谷氨酰胺治療性應(yīng)用的證據(jù)尚不充足（382）。在動(dòng)物研究的基礎(chǔ)上，已經(jīng)開展研究探討谷氨酰胺預(yù)防化療所致神經(jīng)病變的作用（359）。一項(xiàng)86例結(jié)腸癌患者的隨機(jī)對照研究表明，口服谷氨酰胺（30g/d）能夠減少奧沙利鉑所引起的3-4級的神經(jīng)毒性的發(fā)生（404）。
    總之，考慮到這些研究結(jié)果的異質(zhì)性和缺乏谷氨酰胺對腫瘤療效的影響的相關(guān)證據(jù)，沒有推薦谷氨酰胺的治療性使用。
    C4部分：腫瘤內(nèi)科：高劑量化療和造血干細(xì)胞移植(HCT)

    

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    許多自體造血干細(xì)胞移植患者，尤其是同種異體造血干細(xì)胞 (HCT)移植患者在入院時(shí)已有營養(yǎng)不良。高劑量放/化療及其典型不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉和感染，進(jìn)一步影響患者經(jīng)口進(jìn)食的容許量及體重丟失，特別是在入院前40天內(nèi)（405）。這種體重丟失對臨床結(jié)局存在不良影響（406）。因此，入院時(shí)即應(yīng)對患者進(jìn)行篩查和評估，以了解是否接近或已處于營養(yǎng)不良，隨后在患者HCT期間每周進(jìn)行檢測以指導(dǎo)充足的營養(yǎng)攝入、代謝和體力活動(dòng)。如果監(jiān)測到患者攝入不足，應(yīng)盡早開始包括咨詢、ONS、EN和/或PN的營養(yǎng)支持，從而避免或最大程度上減少進(jìn)一步體重丟失和體細(xì)胞質(zhì)量下降。
    腸外營養(yǎng)由于能提供可選擇性的營養(yǎng)合劑而有特殊益處。在接受同種異體骨髓移植的惡性血液腫瘤患者中觀察到，含高容量長鏈脂肪酸的腸外營養(yǎng)治療可減少急性移植物抗宿主病的發(fā)生率（407）。腸外營養(yǎng)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)提供，而且應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化的需求定制。一項(xiàng)由骨髓移植病房59例HCT患者的隨機(jī)臨床研究，對比了由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化PN營養(yǎng)治療和常規(guī)營養(yǎng)治療的療效，發(fā)現(xiàn)專業(yè)腸外營養(yǎng)計(jì)劃帶來更好的營養(yǎng)狀況，并縮短了住院時(shí)間（408）。
    許多因素包括潛在惡性疾病、HCT治療預(yù)處理、HCT治療期間制動(dòng)、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物造成的不良反應(yīng)等（409），可能導(dǎo)致肌肉無力和肌肉缺失。。在一項(xiàng)對70例進(jìn)行了高劑量化療和自體HCT治療患者的隨機(jī)研究中，指定患者每日進(jìn)行30分鐘力量訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大運(yùn)動(dòng)能力增高、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、腹瀉及疼痛爆發(fā)的發(fā)生率降低，同時(shí)住院時(shí)間縮短（410）。有氧運(yùn)動(dòng)在一項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)（411）和一項(xiàng)RCT（412）中得到證實(shí)可以改善腫瘤患者運(yùn)動(dòng)能力并促進(jìn)其從高劑量化療中恢復(fù)。因此，推薦鼓勵(lì)和支持患者實(shí)行肌肉訓(xùn)練，增加其在HCT治療前、治療中和治療后的體力活動(dòng)（413,414）。出院患者的體能鍛煉方案應(yīng)在出院后繼續(xù)進(jìn)行（412）。體能可通過WHO/ECOG評分進(jìn)行分級（54）。肌肉質(zhì)量可通過人體學(xué)測量或生物阻抗分析的方法進(jìn)行評價(jià)（405，415）。更多差異化工具可以用來定期監(jiān)測日常活動(dòng)或量化體能(例如：步行試驗(yàn))或肌肉功能(例如：測力計(jì))（416）。

    

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        如果患者不能通過自主進(jìn)食保證充足喂養(yǎng)則需要人工營養(yǎng)。如果不存在消化道重度損傷，通常首選腸內(nèi)營養(yǎng)。目前有研究結(jié)果支持進(jìn)行異體HCT的患者采用EN治療優(yōu)于PN（417,418）。數(shù)據(jù)顯示在此治療期間，與腸外營養(yǎng)相比，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)呈現(xiàn)出更少并發(fā)癥的趨勢，尤其是感染性并發(fā)癥（418）。然而不得不考慮這些患者局部出血和/或感染增加的風(fēng)險(xiǎn)。自體HCT治療后，僅有少數(shù)病例將PN作為必需治療。異體HCT治療后，由于重度中毒性黏膜炎、胃腸道感染和胃腸道移植物抗宿主病的發(fā)生，腸外營養(yǎng)更常用且使用時(shí)間更長。PN應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家執(zhí)行，以避免PN的不良反應(yīng)并取得最大臨床獲益。最近一項(xiàng)RCT（408）和一項(xiàng)對照研究（419）均顯示與標(biāo)準(zhǔn)的腸外護(hù)理相比，由藥師控制的個(gè)體化腸外營養(yǎng)治療，在體重增加和住院時(shí)間上顯示優(yōu)勢。

    

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    由于高劑量化療導(dǎo)致的嚴(yán)重的、持續(xù)的免疫抑制，患者存在食源性感染相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。1980年代，開始在HCT治療后使用中性粒細(xì)胞減少癥飲食預(yù)防胃腸道微生物移位造成的感染（420）。然而，支持這項(xiàng)實(shí)踐的證據(jù)不足，且對在HCT治療后使用多長時(shí)間的低細(xì)菌飲食治療有不同觀點(diǎn)。美國疾病控制中心對預(yù)防感染的指導(dǎo)方針推薦：HCT治療后的中性粒細(xì)胞減少階段不需要特殊食物（421）。最近循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫回顧分析了7項(xiàng)化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥期間進(jìn)行低細(xì)菌飲食治療的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些研究中僅有3項(xiàng)RCT，每項(xiàng)均存在方法學(xué)局限性，且并未考慮到中性粒細(xì)胞減少癥后期處理（422）。作者得出結(jié)論：沒有證據(jù)支持應(yīng)用低細(xì)菌飲食可以預(yù)防感染及其相關(guān)后果（422）。Trifilio發(fā)表了726例連續(xù)HCT治療患者的回顧性研究，其中363例應(yīng)用中性粒細(xì)胞減少癥飲食治療的患者感染率高于常規(guī)醫(yī)院飲食治療者（420）。在一項(xiàng)RCT中，Gardner等人為78例急性髓性白血病(AML)誘導(dǎo)化療的患者提供僅有新鮮水果和蔬菜或僅有煮熟水果和蔬菜的飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的主要感染率、不明原因發(fā)熱和生存均無差異（423）。另一項(xiàng)相似的有關(guān)小兒腫瘤患者的小規(guī)模隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)接受中性粒細(xì)胞飲食治療或接受根據(jù)FDA食品安全指南制定的標(biāo)準(zhǔn)飲食的患者，在感染率方面無差異（424）。
    尚無已發(fā)表的證據(jù)支持在中性粒細(xì)胞減少期采用低細(xì)菌飲食治療，因此很難明確在白血病移植后是否應(yīng)用無菌飲食治療。對異體HCT后重度腸移植物抗宿主病的特殊病例尚未獲得數(shù)據(jù)。然而，與應(yīng)用中性粒細(xì)胞減少癥飲食治療不同的是，新興的將食源性感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低的做法似乎是強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守食品安全指南，推薦洗手以及在食品購買、儲存、準(zhǔn)備、解凍、烹調(diào)、傳菜、再冷凍和冷藏過程中采取安全步驟（424）。

    

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    有些營養(yǎng)底物，如谷氨酰胺，可能會影響生理機(jī)制，并被推薦用于高強(qiáng)度化療和放療患者的腸黏膜保護(hù)，在治療導(dǎo)致的細(xì)胞減少后恢復(fù)造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，優(yōu)化氮平衡和肌肉蛋白質(zhì)合成，改善抗氧化體系（425,426）。對接受造血干細(xì)胞移植(HCT)的患者提供谷氨酰胺的觀點(diǎn)興起于Ziegler等人報(bào)道的一項(xiàng)RCT，接受異體骨髓移植的45例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，接受含谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)(PN)對比對照組接受不含谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)者，可獲得氮平衡的改善，減少感染并縮短住院時(shí)間（427）。隨后幾年出現(xiàn)了一些類似研究。這些研究中有一項(xiàng)RCT比較了自體移植的患者應(yīng)用含有谷氨酰胺的PN與不含谷氨酰胺的PN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)含谷氨酰胺組出現(xiàn)更多重度口腔黏膜炎和疾病復(fù)發(fā)（428）。在2009年，Crowther等發(fā)表了一項(xiàng)基于17項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述和meta分析：在HCT中補(bǔ)充谷氨酰胺可減少黏膜炎的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，降低臨床感染(相對危險(xiǎn)度0.75)和移植物抗宿主病(相對危險(xiǎn)度0.42)的發(fā)生率；然而，可能會增加惡性腫瘤復(fù)發(fā)率(相對危險(xiǎn)度2.91)，但不影響死亡率（372）。值得重視的是作者觀察到“很多研究觀察樣本量較少，且研究方法評價(jià)不足” （372）。近年來，僅有一項(xiàng)對比PN補(bǔ)充谷氨酰胺與標(biāo)準(zhǔn)化PN的進(jìn)一步RCT研究發(fā)表，該研究是針對120例血液系統(tǒng)惡性腫瘤兒童，結(jié)果顯示HCT治療后補(bǔ)充谷氨酰胺并未影響?zhàn)つぱ椎膰?yán)重程度或持續(xù)時(shí)間、移植物植入、移植物抗宿主病、復(fù)發(fā)率或死亡率（429）?；谶@項(xiàng)信息，HCT患者應(yīng)用谷氨酰胺尚不能作為推薦。
    C5部分：腫瘤幸存者

    

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    建議腫瘤幸存者進(jìn)行體力活動(dòng)有很強(qiáng)的理論背景。體力活動(dòng)能有效改善腫瘤幸存者的有氧代謝能力，健康狀況及體能(412, 430, 431) (隨機(jī)對照試驗(yàn)和meta分析; 高級別證據(jù))。一個(gè)主要問題是體力活動(dòng)能否改變腫瘤治愈性治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。幾項(xiàng)觀察性研究顯示，體力活動(dòng)與乳腺癌和結(jié)腸癌幸存者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。然而，體力活動(dòng)與其他腫瘤幸存者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，目前仍缺少充分證據(jù)。(432-434)（總生存：低級別證據(jù)）。應(yīng)提供給腫瘤幸存者體力活動(dòng)及膳食方面的建議以預(yù)防肥胖，因?yàn)榉逝挚赡苁侨橄侔┗蚪Y(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)及低生存的風(fēng)險(xiǎn)因素 (435, 436) （總生存：低級別證據(jù)）。隨機(jī)試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，體力活動(dòng)給血循環(huán)中胰島素水平、胰島素相關(guān)通路及炎癥指標(biāo)帶來有益變化 (434)。然而，仍需要嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)這些結(jié)果。腫瘤幸存者應(yīng)在完成治療后盡快采取體力活躍的生活方式，每天至少進(jìn)行中等至高強(qiáng)度的體力活動(dòng)30分鐘（45-60分鐘更好），每周至少活動(dòng)5天，包括耐力及力量訓(xùn)練(124, 437)。

    

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    為了改善治療結(jié)局、生活質(zhì)量及總生存，腫瘤幸存者常熱衷于尋找關(guān)于食物選擇、體力活動(dòng)及膳食補(bǔ)充劑等方面的信息。最近幾篇綜述顯示肥胖及代謝綜合征可能是乳腺癌和胃癌患者復(fù)發(fā)和低生存的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(435, 438)（總生存，低級別的證據(jù)）。此外，腫瘤幸存者有發(fā)生第二原發(fā)腫瘤及其他慢性病，如冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的顯著高風(fēng)險(xiǎn)(439)。因此，相比無腫瘤病史的人群，預(yù)防這些疾病的指南對腫瘤幸存者來說甚至更為重要 (124, 440)。
    腫瘤幸存者應(yīng)努力維持健康體重，通過平衡能量攝入及體力活動(dòng)避免額外的體重增加。超重或肥胖的患者應(yīng)努力減少體重，盡可能控制。最好的膳食建議是以植物類食物為基礎(chǔ)的膳食，較多的蔬菜、水果及全谷類，低飽和脂肪，少紅肉，少酒精(124, 437, 441)。
    然而，植物性食物為基礎(chǔ)的膳食是否對腫瘤復(fù)發(fā)率有影響并不清楚。高血漿類胡蘿卜素水平已被證實(shí)和乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān) (442)。兩項(xiàng)大的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)建議乳腺癌幸存者減少脂肪攝入（WINS 試驗(yàn)，2437例）或在減少脂肪攝入的同時(shí)增加蔬菜攝入（WHEL試驗(yàn)，3088例），觀察5-7年后，并沒有發(fā)現(xiàn)對復(fù)發(fā)率或死亡率有影響(443, 444)。在一項(xiàng)觀察性研究中，Pierce 等報(bào)道相比于體力活動(dòng)較少和/或蔬果攝入較少的人群，只有高攝入植物為主的食物并聯(lián)合中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的乳腺癌患者，復(fù)發(fā)率才會下降(445)。
    目前證據(jù)并不支持選擇特殊食物對腫瘤發(fā)病率存在較大影響 (441, 446-448)。高紅肉攝入量（牛肉，豬肉，羊肉）與結(jié)直腸癌(441, 447)、乳腺癌（449）及總體腫瘤死亡率（450）升高相關(guān)。蔬菜和水果攝入對與吸煙及飲酒相關(guān)的腫瘤的預(yù)防作用有限(451)。但是，可靠證據(jù)證實(shí)富含蔬菜水果的膳食與心血管疾病低風(fēng)險(xiǎn)及總死亡率相關(guān) (446)。因此，類似膳食模式應(yīng)該推薦給腫瘤幸存者。
    C6部分：未接受抗腫瘤治療的晚期腫瘤患者
    晚期腫瘤患者，通常會面臨疾病進(jìn)展和腫瘤病灶轉(zhuǎn)移的挑戰(zhàn)，同時(shí)還會伴隨攝入不足、體力活動(dòng)下降及代謝紊亂等一系列臨床癥狀，進(jìn)一步促進(jìn)厭食、疲勞和機(jī)體分解代謝的發(fā)生。抗腫瘤治療需要充分考慮患者的能量消耗、生活質(zhì)量以及身體和情感方面對治療的耐受性。理想的腫瘤姑息療法已經(jīng)先后被歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會[ESMO(452)]、歐洲姑息治療協(xié)會[EAPC(453，454)]、美國臨床腫瘤學(xué)會[ASCO(455)，(456)]和世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了概述。世衛(wèi)組織呼吁在抗腫瘤治療的早期階段就應(yīng)該整合一支由腫瘤學(xué)家、姑息治療專家及其他專家組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同對腫瘤患者實(shí)施姑息治療干預(yù)（診斷、治療、調(diào)理），從疾病早期就開始參與，直到死亡。營養(yǎng)干預(yù)決策的制定必須充分考慮到患者的社會、文化、情感和生存現(xiàn)況以及患者的精神和種族等方面的背景和需求(207)。

    

    共識
    解釋
    晚期腫瘤患者的預(yù)期壽命可能從數(shù)月到數(shù)年不等。營養(yǎng)缺乏狀況可能會損害這些患者的身體狀況、生活質(zhì)量和對抗腫瘤治療的耐受性，影響生存期。預(yù)期存活時(shí)間稍短的患者可通過減輕營養(yǎng)受影響的癥狀來減輕疾病的負(fù)擔(dān)（457）。鑒于給予患者個(gè)體化營養(yǎng)支持對所有晚期患者均有益，篩查并評估營養(yǎng)缺乏是合理的，也是必需的。
    推薦對晚期腫瘤患者如B1章節(jié)中概述的那樣進(jìn)行篩查和評估。
    通過篩查而被識別出的進(jìn)食量減少的患者需要對其營養(yǎng)狀況進(jìn)行以下評估：營養(yǎng)攝入的數(shù)量和質(zhì)量（能量，蛋白質(zhì)，用餐頻率）；營養(yǎng)相關(guān)體征和臨床癥狀（如口腔炎、吞咽困難、早飽、腹痛、便秘）以及與進(jìn)食或體重丟失相關(guān)的心理壓力。我們推薦獲得并記錄以下客觀數(shù)據(jù)：當(dāng)前的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、過去2到6個(gè)月內(nèi)體重丟失的程度（原始體重的百分比）、體能狀態(tài)和炎癥狀況（C反應(yīng)蛋白，白蛋白）。

    

    共識
    解釋
    謹(jǐn)慎評估晚期腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)支持效益，需考慮所有相關(guān)因素，包括腫瘤預(yù)后（458，459）、抗腫瘤治療的可能獲益、營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)治療的可能作用、以及患者、配偶或家屬的期望值（207）。
    預(yù)期存活時(shí)間非常重要。如果預(yù)期存活時(shí)間是數(shù)月或者數(shù)年，營養(yǎng)治療目標(biāo)應(yīng)為保證充足能量和蛋白質(zhì)攝入，減少代謝紊亂，并且維持適當(dāng)?shù)捏w能狀態(tài)和主觀生活質(zhì)量；預(yù)期存活較長患者如無法正常進(jìn)食，人工營養(yǎng)可以提高存活時(shí)間（191，207，210）。但如預(yù)期存活時(shí)間僅為數(shù)周，干預(yù)措施應(yīng)無創(chuàng)，且主要以心理和支持為目標(biāo)。
    營養(yǎng)支持應(yīng)包括減少營養(yǎng)受影響癥狀的干預(yù)措施、營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)支持、體能活動(dòng)訓(xùn)練、抗炎或抗異化的藥理制劑以及人工營養(yǎng)。盡管如此，常規(guī)姑息治療方法應(yīng)包括對疾病的理解，幫助接受姑息療法的患者準(zhǔn)備身后事宜（如遺囑/遺產(chǎn)/寬恕/提早的哀悼/談?wù)撍劳龅攸c(diǎn)及死亡過程的護(hù)理等），還要充分考慮與營養(yǎng)治療密切相關(guān)的精神和生存方面等問題。
    理想情況下，這些因素都應(yīng)該被討論，并且由營養(yǎng)、腫瘤學(xué)和姑息治療等方面專家組成的團(tuán)隊(duì)來支持(457，460)。營養(yǎng)支持處方的制定，包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)、或腸外腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合干預(yù)，都應(yīng)該根據(jù)患者的能量和蛋白質(zhì)需求以及考慮其耐受性來制定。作為常規(guī)治療工作的一部分，應(yīng)該與患者一起確定合理的短期或中期的預(yù)計(jì)結(jié)果，包括身體機(jī)能和生活質(zhì)量的改變。并應(yīng)該定期檢測這些預(yù)期結(jié)果，用來評估是否達(dá)到穩(wěn)定或改善程度，并且為進(jìn)一步營養(yǎng)支持策略的制定提供依據(jù)。
    預(yù)后相對較好的患者、預(yù)期存活時(shí)間至少幾個(gè)月的患者（458，460）以及腫瘤不活躍生長或沒有炎癥反應(yīng)的患者（CRP<10mg/dl）(459)，應(yīng)該獲得足夠的營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)支持，包括口服、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)（如有必要），或者兩者結(jié)合。對這些患者，不應(yīng)僅根據(jù)體能狀態(tài)選擇或放棄營養(yǎng)支持。處于疾病快速進(jìn)展期、系統(tǒng)性炎癥激活、及/或ECOG≥3的患者，盡管同時(shí)接受抗腫瘤治療，營養(yǎng)支持帶來受益的可能性較低。應(yīng)根據(jù)患者自身基礎(chǔ)進(jìn)行評估，以改善患者癥狀為目標(biāo)，嘗試進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充。
    接受姑息抗腫瘤治療的患者，應(yīng)特別關(guān)注營養(yǎng)支持。目前研究結(jié)果一致認(rèn)為：在接受抗腫瘤治療的患者中，常規(guī)進(jìn)行人工營養(yǎng)弊大于利（194，396，461），應(yīng)盡量避免（6，7，9）。然而，由治療導(dǎo)致的醫(yī)源性營養(yǎng)狀態(tài)惡化，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防或?qū)ΠY支持，包括“容許的”營養(yǎng)支持（391，462）。
    目前為止，很少有研究顯示營養(yǎng)支持為晚期腫瘤患者帶來客觀受益。個(gè)體化營養(yǎng)支持可能改善患者在放療期間的能量攝入和生活質(zhì)量（44，45），對于非常晚期的腫瘤患者，可減少褥瘡發(fā)生率（463）。必要時(shí)，包括腸外營養(yǎng)在內(nèi)的逐步增加的營養(yǎng)干預(yù)可能延長攝入不足的惡液質(zhì)患者的生存期（464）。對于疾病晚期且有慢性腸功能衰竭的患者，腸外營養(yǎng)可以延長患者的生活質(zhì)量和存活時(shí)間（463-465），特別是對于體能指數(shù)僅處于維持水平的患者（466，467）。幾個(gè)專業(yè)學(xué)會建議，如果患者不能通過其他方法保證飲食攝入并且預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于1到3個(gè)月，需考慮腸外營養(yǎng)（6，7，9，396）。可以通過臨床診斷和/或評分系統(tǒng)（468）來預(yù)測患者的存活時(shí)間，然而本質(zhì)上來說，這非常困難（469）。

    

    高度共識
    解釋
    由于沒有明確標(biāo)準(zhǔn)來確定死亡的開始階段，營養(yǎng)干預(yù)在生命的這一階段應(yīng)遵循“個(gè)體化模式”(207)。在生命的最后一周給予營養(yǎng)支持幾乎不能使患者受益，因?yàn)樗粫o患者帶來任何功能或舒適方面的改善。事實(shí)上，由于終末期患者基礎(chǔ)代謝率下降, 正常能量推薦攝入量和營養(yǎng)底物將超量并誘發(fā)代謝負(fù)荷。但是，經(jīng)常見到的是：許多患者親戚和照顧者還是會要求給予終末期患者人工水化制劑(470)。由多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該通過溝通和教育干預(yù)手段以幫助患者及其家屬或相關(guān)人員解決精神壓力等問題(471)。必須尊重患者及其家屬的宗教、民族和文化背景 (207)。如果沒有跡象顯示給予人工營養(yǎng)制劑將使患者獲益, 則需要充分溝通和協(xié)調(diào)來決定是取消還是保留人工營養(yǎng)。
    食品和人工水化制劑對于某些患者和家庭成員來說可能具有一定的社會、情感和現(xiàn)實(shí)意義 (206)。同樣地，少量食物對于某些患者也具有重要意義，可為患者提供某種程度的幸福感，維護(hù)其自主權(quán)和尊嚴(yán)(472)。我們強(qiáng)烈推薦與患者家屬及其護(hù)理團(tuán)隊(duì)解釋我們的目標(biāo)是使患者舒適，還應(yīng)解釋持續(xù)實(shí)施營養(yǎng)治療的優(yōu)缺點(diǎn) (206，473)。瀕死患者有饑餓感是罕見的，但渴望攝入最少量食物可使患者感到舒適(474)。如果一個(gè)患者被定義為瀕死狀態(tài)卻保持著清醒狀態(tài)和饑餓感，則有可能是誤診。在這種情況下，應(yīng)該重新評估這個(gè)患者并給予合適治療。給予瀕死的腫瘤患者常規(guī)水化制劑(473，475，476)對其臨床癥狀和生活質(zhì)量沒有任何改善(470)或十分有限的效果(473，475)。
    對于瀕死患者，如果只需要一個(gè)非常短期的效果，如改善或維持認(rèn)知能力，可以嘗試給予人工水化制劑。因此，短期內(nèi)（24小時(shí)）給予一個(gè)心理崩潰或精神錯(cuò)亂的患者進(jìn)食人工水化制劑可能會有助于解除可逆脫水癥狀, 但這需要以定期評估為基礎(chǔ)，以避免液體潴留的癥狀(477)。對于這個(gè)階段的患者，最佳水化液的選擇目前還沒有準(zhǔn)確的規(guī)定：生理鹽水、林格氏液、乳酸林格氏液和5%葡萄糖均可使用。
    人工水化制劑不應(yīng)該用于緩解口渴或口腔干燥(通常是由藥物引起的如阿片類藥物)(473); 口腔護(hù)理是使這些患者舒適的有效措施(206，474，478)。
    注：經(jīng)第一作者許可，ESPEN腫瘤患者營養(yǎng)指南（2017）中文版只作為行業(yè)內(nèi)學(xué)習(xí)交流，不作任何商業(yè)印刷出版盈利之用。
    原文地址為：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27637832