腫瘤患者營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，INSCOC》發(fā)現(xiàn)：我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。腫瘤一旦發(fā)生，不僅腫瘤細(xì)胞本身代謝異常，腫瘤宿主也會發(fā)生相應(yīng)的代謝變化。這些變化涉及代謝的各個(gè)方面和不同環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加，糖異生、糖酵解增強(qiáng)，脂肪動員和氧化加速，蛋白質(zhì)合成減少、分解增多，分解代謝與合成代謝失衡，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡液質(zhì)。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的代謝因子如脂肪動員因子（lipid mobilizing factor，LMF）、蛋白水解誘導(dǎo)因子（proteolysis-inducing factor，PIF），以及腫瘤誘導(dǎo)宿主免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白細(xì)胞介素6（interleukins 6，IL-6）、白細(xì)胞介素1（interleukins 1，IL-1）等，是介導(dǎo)代謝異常、引發(fā)惡液質(zhì)的主要因素。在腫瘤的不同階段，患者體重丟失和營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)31%~87%，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良。
    營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位、國家?guī)砹司薮蟮纳鐣?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。英國每年?duì)I養(yǎng)不良花費(fèi)高達(dá)73億英鎊，約占全國總醫(yī)療費(fèi)用10%[2]。我國腫瘤治療耗費(fèi)巨大，按可比價(jià)格我國腫瘤患者實(shí)際全部花費(fèi)高于美國腫瘤患者，但是5年生存率（30.9%）不及美國的一半（70%）。其原因是多方面的，其中重視藥物治療、忽視營養(yǎng)治療是一個(gè)重要原因。我國在腫瘤治療方面與發(fā)達(dá)國家的差距不是手術(shù)、不是放化療、更不是靶向治療或生物治療，而是以營養(yǎng)為主的支持治療。因此，必須將腫瘤營養(yǎng)提高到腫瘤治療的戰(zhàn)略層面，大力研究規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)診療。
    特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（foods for special medical purpose，F(xiàn)SMP）是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配置而成的一類配方食品。該類食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，對于維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用。美國4千萬住院患者研究發(fā)現(xiàn)，與未口服FSMP患者相比，口服FSMP的患者縮短了21%住院時(shí)間，節(jié)省了22%住院費(fèi)用[3]?？诜﨔SMP能夠顯著改善腫瘤患者的體重丟失并減少并發(fā)癥，增加腫瘤患者營養(yǎng)攝入并改善生活質(zhì)量。

    

        

            

                
                

                    

                        1                     

                

            

            

                FSMP適應(yīng)腫瘤患者的證據(jù)及指南             

        

    

     

    鑒于營養(yǎng)不良在腫瘤患者中的普遍性，以及營養(yǎng)不量所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，營養(yǎng)治療應(yīng)該成為腫瘤治療的基礎(chǔ)措施與常規(guī)手段，成為與手術(shù)、放療、化療并重的第四療法，用于腫瘤患者的全程治療。營養(yǎng)治療方案應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、腫瘤類型、腫瘤位置以及藥物治療而個(gè)體化、精準(zhǔn)化。既要保證腫瘤患者營養(yǎng)平衡，維護(hù)患者正常生理功能，又要選擇性饑餓腫瘤細(xì)胞，抑制或減緩腫瘤進(jìn)展。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會等權(quán)威機(jī)構(gòu)均強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性，并推出本學(xué)會的腫瘤營養(yǎng)治療應(yīng)用指南[4]。

    

        

            0         

        

            

                無證據(jù)表明營養(yǎng)治療會促進(jìn)腫瘤生長             

            

                

                    雖然理論上營養(yǎng)治療可能促進(jìn)腫瘤生長，但多年來的臨床實(shí)踐沒有證據(jù)顯示營養(yǎng)治療促進(jìn)了腫瘤生長。雖然目前沒有明確證據(jù)表明預(yù)防性使用營養(yǎng)治療可以延長腫瘤患者的生存時(shí)間，但有證據(jù)表明，對營養(yǎng)不良的腫瘤患者積極地開展?fàn)I養(yǎng)治療，可以減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，延長生存時(shí)間[5]。                 

            

        

    

    

        

            02         

        

            

                營養(yǎng)良好的圍手術(shù)期腫瘤患者不需要常規(guī)使用營養(yǎng)治療             

            

                

                    無論腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)都沒有顯示出比標(biāo)準(zhǔn)口服進(jìn)食更明顯的優(yōu)越性。但對于中度或重度營養(yǎng)不良的手術(shù)患者，術(shù)前進(jìn)行7~14天的營養(yǎng)治療是有益的，但需要權(quán)衡營養(yǎng)治療與延遲手術(shù)之間的利弊[6,7]。                 

            

        

    

    

        

            03         

        

            

                營養(yǎng)治療不應(yīng)作為營養(yǎng)良好患者進(jìn)行化療時(shí)的常規(guī)輔助手段             

            

                

                    對于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良、長期不能進(jìn)食或營養(yǎng)吸收障礙的患者，進(jìn)行積極抗癌治療時(shí)應(yīng)適時(shí)給予營養(yǎng)治療。                 

            

        

    

    

        

            04         

        

            

                終末期腫瘤患者中通常較少使用營養(yǎng)治療。             

            

                

                    只有少數(shù)患者可能獲益，如：預(yù)期生存超過40~60天、KPS評分大于50分、沒有嚴(yán)重器官功能障礙。但需要與家屬和患者進(jìn)行充分溝通與配合。                 

            

        

    

     

    

        

            

                

                    

                        2                     

                

            

            

                FSMP營養(yǎng)治療適應(yīng)證             

        

    

     

    雖然在腫瘤患者的手術(shù)、放療、化療等治療過程中并不需要常規(guī)推薦營養(yǎng)治療，但各國指南均明確強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行積極的抗腫瘤治療的患者中，如果存在營養(yǎng)不良或有嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，營養(yǎng)治療是必需的和正確的。營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估有助于及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上對腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查或評估的量表有很多，如PG-SGA、SGA、NRS 2002、MUST、MST等，其中PG-SGA是腫瘤患者特異性營養(yǎng)評估工具，得到美國營養(yǎng)師協(xié)會（American Dietetic Association，ADA）、美國營養(yǎng)與膳食學(xué)院（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）等單位的首選推薦，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會2.3萬腫瘤患者的臨床應(yīng)用證實(shí)了PG-SGA在中國腫瘤患者的有效性和可行性，PG-SGA≥4分就認(rèn)為存在營養(yǎng)不良。病情復(fù)雜的患者還可以通過病史詢問、體格體能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查如人體成分分析等綜合判斷營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度。

    嚴(yán)重營養(yǎng)不良（體重丟失≥20%、或經(jīng)口攝食不足需要量60%達(dá)一周以上、或PG-SGA≥9分）的非終末期患者是營養(yǎng)治療的絕對適應(yīng)證；而輕、中度營養(yǎng)不良或放化療患者出現(xiàn)3~4級不良反應(yīng)患者是營養(yǎng)治療的相對指征，是否實(shí)施營養(yǎng)治療，主要取決于抗腫瘤治療對機(jī)體可能產(chǎn)生的影響；存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并接受放療、化療及手術(shù)等任何可能加重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)治療；因胃腸道功能障礙或其他代謝、藥物、放療等不良反應(yīng)預(yù)期攝入不足超過一周者應(yīng)給予營養(yǎng)治療；僅存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、輕/中度營養(yǎng)不良而無進(jìn)一步抗腫瘤治療的患者，只需要制定營養(yǎng)治療計(jì)劃或提供飲食指導(dǎo)。

    營養(yǎng)治療應(yīng)該遵循階梯原則[8]，最先選擇營養(yǎng)教育/飲食指導(dǎo)，對于即便強(qiáng)化飲食指導(dǎo)也無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)時(shí)，鼓勵口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritional supplements，ONS）；口服不足或不能時(shí)，用管飼補(bǔ)充或替代；管飼仍然不能滿足營養(yǎng)需求時(shí)，應(yīng)加用腸外營養(yǎng)，以補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足；完全不能腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，用全靜脈營養(yǎng)。由于腫瘤患者經(jīng)常面臨經(jīng)口攝入飲食不足的情況，ONS是腫瘤患者的首選人工營養(yǎng)方式，每日ONS不少于400~600kcal[8]。

     

    

        

            

                

                    

                        3                     

                

            

            

                腫瘤特異性FSMP的配方制定與選擇             

        

    

     

    由于腫瘤本身和抗腫瘤治療的影響，導(dǎo)致或加重了腫瘤患者的營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為體重丟失、厭食、骨骼肌丟失、無力、疲乏、貧血以及低蛋白血癥等。在設(shè)計(jì)腫瘤患者特異性FSMP時(shí)，首先要考慮適合腫瘤患者代謝特點(diǎn)，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的異常代謝，恢復(fù)宿主的正常代謝，靶向或精準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

    

        

            1         

        

            

                充足能量             

            

                某些腫瘤，特別是肺、胰腺、肝臟及卵巢腫瘤患者體重丟失前，靜息能量消耗（restingenergy expenditure，REE）升高，而且腫瘤患者常常難以充分利用微量及宏量營養(yǎng)素。為改善營養(yǎng)不良腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，一個(gè)主要目標(biāo)是增加能量和蛋白質(zhì)的攝入。高能量密度配方可減少攝入容量，從而保證較好的依從性。             

        

    

    

        

            2         

        

            

                優(yōu)質(zhì)蛋白             

            

                為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解的增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，推薦其蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g/(kg·d)[9]。             

        

    

    

        

            3         

        

            

                調(diào)整脂肪、碳水化合物的供能比例             

            

                腫瘤細(xì)胞主要通過葡萄糖來滿足能量需求，而對脂肪酸和酮體的利用率很低。基于這樣的原理，為適應(yīng)腫瘤患者的代謝改變，可以調(diào)整脂肪和碳水化合物的供能比。Bozetti F等報(bào)告：脂肪供能30%~50%的營養(yǎng)方案是可以接受的。適當(dāng)高脂飲食可維持體重及細(xì)胞質(zhì)量[9]。胃腸道腫瘤化療患者的研究顯示[10]，接受常規(guī)飲食的患者體重減輕，而接受適當(dāng)高脂飲食、尤其以單不飽和脂肪酸為主要能源的患者，在整個(gè)研究過程中其體重增加且身體細(xì)胞質(zhì)量維持穩(wěn)定。             

        

    

    

        

            4         

        

            

                ω-3脂肪酸             

            

                ω-3脂肪酸[二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）][11-13]可能會影響很多惡液質(zhì)的調(diào)節(jié)遞質(zhì)，能夠抑制某些腫瘤的生長，阻止腫瘤患者惡液質(zhì)進(jìn)程，減緩體重丟失并增加瘦體重，改善生活質(zhì)量。此外，ω-3脂肪酸還可以改善不同腫瘤治療方案的療效和毒性，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞對化療藥物的反應(yīng)。一項(xiàng)針對25例乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的開放標(biāo)記單組研究結(jié)果顯示DHA的服用耐受性良好，腫瘤對化療的敏感性提高[14]。             

        

    

    

        

            5         

        

            

                足量的抗氧化劑             

            

                對于腫瘤患者，微量營養(yǎng)素、尤其是抗氧化劑的補(bǔ)充非常重要，其作用是多方面的：改善腫瘤相關(guān)厭食、減少治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高治療效果及生活質(zhì)量、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。因此，在腫瘤治療前、中、后階段使用高達(dá)1~3倍每日推薦攝入量的充足抗氧化劑（如維生素C、維生素E和硒等）。             

        

    

    

        

            6         

        

            

                補(bǔ)充膳食纖維             

            

                由于放化療對腸道功能的影響，腫瘤患者使用含有膳食纖維的腫瘤特定全營養(yǎng)配方可以獲益。             

        

    

    

        

            7         

        

            

                免疫營養(yǎng)素             

            

                面對嚴(yán)重營養(yǎng)不良和明顯惡液質(zhì)時(shí)，為了防止患者進(jìn)一步衰弱惡化，營養(yǎng)治療至關(guān)重要[15]。但是，在全身性炎癥存在時(shí)，機(jī)體很難實(shí)現(xiàn)蛋白質(zhì)合成，標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案也不能扭轉(zhuǎn)代謝異?；驖M足機(jī)體需要，因此，腫瘤營養(yǎng)新策略也要針對參與腫瘤惡液質(zhì)過程的介質(zhì)。             

        

    

    添加具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)素如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、亮氨酸等，能夠改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減緩低重丟失，增加瘦體重，減少感染發(fā)生率，改善腸道功能，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，節(jié)約治療費(fèi)用，具有較高的成本-效益優(yōu)勢[16-24]。精氨酸在人體內(nèi)能夠抑制腫瘤細(xì)胞的生長，在腫瘤患者的營養(yǎng)治療時(shí)可適量添加；臨床研究表明，0.5g/100kcal精氨酸即能起到增強(qiáng)患者免疫功能，減少術(shù)后感染的作用[25]。谷氨酰胺是合成核酸、類脂和其他氨基酸的前體，研究顯示[26]，每天使用4包（每包662mg）谷氨酰胺即可提高腫瘤患者機(jī)體免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，有利于患者恢復(fù)。核苷酸在抗腫瘤治療中普遍應(yīng)用[27]。亮氨酸則能夠促進(jìn)肌肉合成，緩解腫瘤患者瘦體重的丟失[28]，WHO/FAO推薦每天膳食中攝取的亮氨酸應(yīng)為39mg/d[25]。

    

        

            

                
                

                    

                        4                     

                

            

            

                不同條件下腫瘤患者的FSMP營養(yǎng)治療             

        

    

    

        

            

                非終末期手術(shù)患者             

        

    

     

    

        

            

                

                    

                        1                     

                

            

        

        

            腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的適應(yīng)證可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療不是接受外科大手術(shù)治療的腫瘤患者的常規(guī)措施。         

    

    

        

            

                

                    

                        2                     

                

            

        

        

            中度營養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者、重度營養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營養(yǎng)治療1~2周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量一周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療[29]。         

    

    

        

            

                

                    

                        3                     

                

            

        

        

            開腹大手術(shù)患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營養(yǎng)5~7天，并持續(xù)到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食＞60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）及谷氨酰胺5類底物，單獨(dú)添加以上5類營養(yǎng)物中的任一種或兩種的作用，需要進(jìn)一步研究。         

    

    

        

            

                

                    

                        4                     

                

            

        

        

            任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)[30]。手術(shù)后應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。         

    

    

        

                      

        

            

                非終末期放、化療患者             

        

    

     

    

        

            

                

                    

                        1                     

                

            

        

        

            放/化療及聯(lián)合放/化療患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)營養(yǎng)治療對放/化療治療效果及不良反應(yīng)均無任何影響。         

    

    

        

            

                

                    

                        2                     

                

            

        

        

            放/化療伴有明顯不良反應(yīng)的患者，如果已有明顯營養(yǎng)不良則應(yīng)在放、化療的同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)治療；放療或化療嚴(yán)重影響攝食并預(yù)期持續(xù)時(shí)間大于1周，而放、化療不能中止，或即使中止后在較長時(shí)間仍然不能恢復(fù)足夠飲食者，應(yīng)給予營養(yǎng)治療。         

    

    

        

            

                

                    

                        3                     

                

            

        

        

            腫瘤放療和（或）化療致攝入減少以及體重下降時(shí)，強(qiáng)化營養(yǎng)教育/飲食指導(dǎo)可使大多數(shù)患者攝入量增多、體重增加，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者營養(yǎng)狀況。頭頸部腫瘤、吞咽困難、黏膜炎患者管飼比口服更有效[29]。         

    

    

        

            

                

                    

                        4                     

                

            

        

        

            腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)使用普通標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)劑，ω-3脂肪酸強(qiáng)化型腸內(nèi)營養(yǎng)配方對改善惡液質(zhì)可能有益，但對一般情況及營養(yǎng)狀態(tài)的作用有爭議[31]。         

    

    

        

            

                

                    

                        5                     

                

            

        

        

            無證據(jù)表明營養(yǎng)治療促進(jìn)腫瘤生長，在臨床實(shí)際工作中不必考慮這個(gè)理論問題。         

    

    

        

            

                終末期患者             

        

    

     

    

        

            

                

                    

                        1                     

                

            

        

        

            個(gè)體化評估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑。         

    

    

        

            

                

                    

                        2                     

                

            

        

        

            營養(yǎng)治療可能提高部分終末期腫瘤患者生活質(zhì)量。         

    

    

        

            

                

                    

                        3                     

                

            

        

        

            患者接近生命終點(diǎn)時(shí)，已不需要給予任何形式的營養(yǎng)治療，僅需提供適當(dāng)?shù)乃褪澄镆詼p少饑餓感。         

    

    

        

            

                

                    

                        4                     

                

            

        

        

            終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療是一個(gè)復(fù)雜問題，涉及面廣。考慮到疾病無法逆轉(zhuǎn)且患者不能從中獲益，而營養(yǎng)治療可能會帶來相關(guān)的并發(fā)癥，因而國外指南不推薦使用營養(yǎng)治療。但是在國內(nèi)，受傳統(tǒng)觀念與文化的影響，終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療在很大程度上可能不再是循證醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生資源的問題，而是一個(gè)復(fù)雜的倫理、情感問題，常常被患者家屬的要求所左右。
            

                

                    

                        

                            
                            

                                

                                    5                                 

                            

                        

                        

                            我國腫瘤全營養(yǎng)FSMP的技術(shù)要點(diǎn)                         

                    

                

            

            

                              

            

                應(yīng)對以上營養(yǎng)需求，我國對腫瘤患者FSMP應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的含量并調(diào)整與機(jī)體免疫相關(guān)的營養(yǎng)素含量，為腫瘤患者提供每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，減少體重丟失，提高其生活質(zhì)量。腫瘤全營養(yǎng)FSMP應(yīng)滿足如下技術(shù)要求。             

            

                              

            

                

                    

                                              

                    

                        1                     

                    

                        蛋白質(zhì)的含量應(yīng)不低于0.80g/100kJ（3.33g/100kcal）。                     

                

            

            

                              

            

                

                    

                                              

                    

                        2                     

                    

                        ω-3脂肪酸（以EPA和DHA計(jì)）在配方中的供能比應(yīng)為1%~6%，且對亞油酸和α-亞麻酸的最小添加量不再做相應(yīng)要求。                     

                

            

            

                              

            

                

                    

                                              

                    

                        3                     

                    

                        可選擇添加營養(yǎng)素（精氨酸、核苷酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)不低于0.5g/100kcal；如果添加谷氨酰胺，其在產(chǎn)品中的含量應(yīng)為0.15g/100kcal~2.22g/100kcal；如果添加亮氨酸，其含量應(yīng)不低于0.031g/100kJ（0.13g/100kcal）；如果添加核苷酸應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，其含量應(yīng)低于0.7g/100kJ（2.7g/100kcal）[32]。                     

                

            

            

                

                    

                        

                            
                            

                                

                                    6                                 

                            

                        

                        

                            FSMP實(shí)施流程                         

                    

                

            

            

                              

            

                

                    

                        

                            

                                                              

                            

                                

                                    

                                                                              

                                

                            

                            

                                

                                    選擇合適的營養(yǎng)治療對象                                 

                            

                        

                        

                            對營養(yǎng)不良的腫瘤患者，給予營養(yǎng)治療的指征包括：BMI＜18.5[33]，近6個(gè)月體重下降超過10%[34]，血白蛋白＜40g/L[35]，血前白蛋白＜250mg/L[36]。                         

                    

                

            

            

                

                    

                        

                            

                                                              

                            

                                

                                    

                                                                              

                                

                            

                            

                                

                                    設(shè)置營養(yǎng)治療目標(biāo)                                 

                            

                        

                        

                            對于腫瘤患者，腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)為：①明確營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，盡早預(yù)防和治療營養(yǎng)不足；②糾正腫瘤相關(guān)的代謝紊亂；③預(yù)防電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥等；④通過補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白延緩腫瘤進(jìn)展；⑤保護(hù)腸黏膜的完整性和功能。                         

                    

                

            

            

                

                    

                        

                            

                                                              

                            

                                

                                    

                                                                              

                                

                            

                            

                                

                                    選擇合適的FSMP                                 

                            

                        

                        

                            對營養(yǎng)不足的一般腫瘤患者，短期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可使用普通配方；對于腸內(nèi)營養(yǎng)≥5天患者，需要選擇腫瘤專用配方，該配方通常能量密度較高，蛋白質(zhì)含量較高。無論普通配方還是腫瘤專用配方，均需選擇患者最佳口味配方。                         

                    

                

            

            

                

                    

                        

                            

                                                              

                            

                                

                                    

                                                                              

                                

                            

                            

                                

                                    依從性和有效性的監(jiān)測                                 

                            

                        

                        

                            根據(jù)患者營養(yǎng)目標(biāo)量，監(jiān)測營養(yǎng)狀況。首次使用時(shí)，1~2周后評估配方；之后3個(gè)月，每月做1次營養(yǎng)評估，評估間隔不得超過3個(gè)月；若治療3個(gè)月，營養(yǎng)狀況再無明顯改善，則減量至停用或咨詢營養(yǎng)醫(yī)師。                         

                    

                

            

            

                

                    

                        

                            

                                                              

                            

                                

                                    

                                                                              

                                

                            

                            

                                

                                    停用FSMP的指征                                 

                            

                        

                        

                            對于長期治療無法改善任何營養(yǎng)狀況的或者患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（如發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹者），應(yīng)考慮進(jìn)行腸外營養(yǎng)。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)或維持良好營養(yǎng)狀況時(shí)停用FSMP。                         

                    

                

            

            

                              

            

                

                    

                        

                            

                                

                                    7                                 

                            

                        

                        

                            小結(jié)                         

                    

                

            

            

                              

            

                腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，并且經(jīng)常合并多種類型代謝紊亂，因此對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)非常必要。指南建議一旦飲食指導(dǎo)不能達(dá)到推薦的飲食攝入量最低標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)給予人工營養(yǎng)，人工營養(yǎng)首選FSMP口服。當(dāng)前研究結(jié)果顯示，對營養(yǎng)不良的腫瘤患者使用FSMP是安全、有效和可行的，但是我們還需要更多的數(shù)據(jù)來證實(shí)腫瘤專用FSMP能否改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。