肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率無論是在城市或鄉(xiāng)村、男性或女性，均居癌癥死亡的首位。由于絕大多數(shù)臨床診斷肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療 機(jī)會，肺癌預(yù)后極差，我國肺癌的5年生存率僅為16.1%。因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。2011年，美國國家肺癌篩查試驗(yàn)（National LungScreening Trial, NLST）首次報(bào)告低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography, LDCT）篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率?；诖私Y(jié)果，多家醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)已建議在肺癌高危人群中開展低劑量螺旋CT篩查。鑒于肺癌的疾病負(fù)擔(dān)，我國自2009年起開始啟動了農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目，在項(xiàng)目點(diǎn)高危人群中開展LDCT篩查，顯著提高了當(dāng)?shù)胤伟┑脑缙跈z出率，并由此根據(jù)項(xiàng)目技術(shù)方案制定了我國肺癌篩查指南。然而，臨床CT檢查及LDCT篩查中，大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出仍是亟需解決的一個(gè)問題，在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，我國農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目的假陽性率也較高。過高的假陽性可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費(fèi)及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)避免不必要的過度治療，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵，國外多個(gè)組織也制定了肺部結(jié)節(jié)處理指南。中國肺癌早診早治專家組結(jié)合國內(nèi)外最新的肺結(jié)節(jié)處理指南及在我國臨床及人群篩查的實(shí)踐，經(jīng)過充分討論，制定了《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）》。 1 肺結(jié)節(jié)的定義及分類 肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule, PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病 灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（groundglass nodule, GGN）。其中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻. 2 肺結(jié)節(jié)的評估方法 肺結(jié)節(jié)的評估方法主要包括個(gè)體或臨床特征、影像學(xué)方法和臨床肺癌概率。 （一）臨床評估 臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。臨床的信息可為肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。 （二）影像學(xué)技術(shù) 胸部X光片、CT及磁共振成像（magnetic resonanceimaging, MRI）均可以檢測到肺結(jié)節(jié)，但鑒于胸部CT的高空間分辨率及成像方便快捷的優(yōu)勢，應(yīng)以胸部CT檢查作為肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。對胸部不定性結(jié)節(jié)常需要進(jìn)行多次隨訪，建議采用低劑量掃描技術(shù)以降低放射損傷。建議為：（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓采用100 KVp；管電流<40 mAs?？傒椛浔┞秳┝俊? mSv。（2）掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。（3）掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.25mm。為方便進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助檢測及容積分析，建議層有20%-30%重疊。（4）薄層重建算法建議采用軟組織密度或肺算法，不建議采用高分辨率骨算法，引起對軟件容積分析重復(fù)性影響較大。（5）肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像行三維重建，采用最大密度投影（maximalintensity projection, MIP）重建，有助于結(jié)節(jié)的檢出及結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。推薦應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助檢測（computer aideddetection, CAD）軟件結(jié)合人工閱片，提高結(jié)節(jié)檢出率。 隨訪CT對肺結(jié)節(jié)生長性的評估方法包括肉眼評估，二維直徑評估及三維體積評估。肉眼評估可以發(fā)現(xiàn)顯著的結(jié)節(jié)生長，但對于較小結(jié)節(jié)及不顯著的結(jié)節(jié)生長觀察不準(zhǔn)確，目前常規(guī)的評估方法為測量結(jié)節(jié)直徑（最大層面長徑與短徑平均值）。計(jì)算機(jī)軟件目前可以實(shí)現(xiàn)結(jié)節(jié)的容積測量,其重復(fù)性優(yōu)于直徑測量。依據(jù)結(jié)節(jié)的直徑或容積，計(jì)算容積倍增時(shí)間（volume doublingtime, VDT）可作為量化結(jié)節(jié)生長速度的指標(biāo)，其計(jì)算方法為：DTv（天）=[ln2 *△t]/[ln(V2/V1)]VDTd（天） =[ln2 *△t]/[3*ln(D2/D1)]V代表體積，D代表直徑，t代表兩次掃描間隔時(shí)間惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的VDT多為 30天-400天，而部分實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)常呈惰性生長，其容積倍增時(shí)間顯著長于400天，因此需要長時(shí)間的CT隨訪 。磨玻璃密度結(jié)節(jié)的生長不僅可以表現(xiàn)為體積的增長，也可以表現(xiàn)為CT值的增加或新出現(xiàn)實(shí)性成分，部分研究者引入質(zhì) 量測量（結(jié)節(jié)體積與密度乘積），認(rèn)為質(zhì)量測量能更敏感的監(jiān)測出非實(shí)性結(jié)節(jié)的生長變化。 （三）肺部結(jié)節(jié)惡性病變預(yù)測模型 目前有多種臨床肺癌預(yù)測模型，其中以梅奧臨床人員研發(fā)的模型應(yīng)用最為廣泛。此模型中包含6種預(yù)測圖 1 肺結(jié)節(jié)的密度分類。A：磨玻璃結(jié)節(jié)；B：部分實(shí)性結(jié)節(jié)；C：實(shí)性結(jié)節(jié)。 肺惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測因素，包括年齡、吸煙（目前或曾吸煙）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔惡性腫瘤史>5年、結(jié)節(jié)直徑及毛刺、位于上葉 [18] 。預(yù)測模型的公式為：惡性概率=ex/（1+ex）（方程式1），χ=-6.827,2+（0.039,1×年齡）（0.791,7×吸煙史）+（1.338,8×惡性腫瘤）+（0.127,4×直徑）+（1.040,7×毛刺征）+（0.783,8×位置）（方程式2）。其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（mm），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征=1（否則=0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。 3 肺部結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)評估處理策略 （一）肺實(shí)性結(jié)節(jié) （1）肺癌高危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥15 mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15 mm之間的肺實(shí)性結(jié)節(jié)。 處理策略：肺癌高危結(jié)節(jié)均應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強(qiáng)掃描、正電 子發(fā)射（positron emission, PET）-CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及采取什么方法進(jìn)行治療。對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息3個(gè)月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科會診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪（圖 3）。 （2）肺癌中危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實(shí)性結(jié)節(jié)。 處理策略：應(yīng)在3個(gè)月后進(jìn)行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年（圖4）。 （3）肺癌低危結(jié)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)：直徑<5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)處理策略：肺癌低危結(jié)節(jié)建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長行年度隨訪（圖3）。 （4）CT隨訪過程中的新發(fā)結(jié)節(jié) 根據(jù)其直徑大小進(jìn)行進(jìn)一步處理，高危結(jié)節(jié)處理同基線掃描，鑒于新發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性相對較大，其隨訪頻率較基線掃描結(jié)節(jié)高（圖4）。 （二）肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評估及處理策略 鑒于部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，因此其肺癌風(fēng)險(xiǎn)度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。 （1）直徑>8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)， 應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術(shù)切除或3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個(gè)月后沒有縮小或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時(shí)間不小于3年。 （2）直徑≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。 （三）肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評估及處理策略 （1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。 （2）直徑<5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為低危結(jié)節(jié)，建議年度CT復(fù)查觀察生長性。結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時(shí)間不小于3年。 （四）多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理 多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對于多發(fā)高危險(xiǎn)度結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性，尤其是多發(fā)部分實(shí)性及亞實(shí)性結(jié)節(jié)。對此類結(jié)節(jié)，建議多學(xué)科會診。 4 肺癌的治療 對可疑肺癌的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床分期，檢查方法包括支氣管鏡、胸部及全腹CT增強(qiáng)，頭顱雙倍劑量MRI增強(qiáng)，有條件可行PET-CT檢查，對于確診的肺癌依據(jù)類型和分期采用不同治療方法。 （一）非小細(xì)胞肺癌 （1）I期肺癌治療 包括Ia期（T1a,bN0M0）和Ib期（T2aN0M0），治療方法主要是手術(shù)切除，肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃以期實(shí)現(xiàn)R0切除是首選的治療方式，完全切除的Ia期患者不推薦輔助化療。對不能耐受手術(shù)的患者，立體定向放療（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作為根治I期肺癌的可行手段。此外，射頻消融（radio frequencyablation, RFA）也是治療選擇之一，但RFA不推薦用于靠近肺部大血管的腫瘤。 （2）II期肺癌治療 II期肺癌包括了IIa（T1a-2aN1M0, T2bN0M0）期和IIB（T2bN1M0, T3N0M0）期，治療方法與I期肺癌一樣，主要是手術(shù)治療，手術(shù)切除后患者應(yīng)常規(guī)行輔助化療。 （3）III肺癌的治療 III期肺癌包括IIIa和IIIb期，III期肺癌為局部晚期非小細(xì)胞肺癌。從治療觀點(diǎn)看，可分為可切除和不可切除兩大類。對可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌，建議治療 方式為新輔助化療+手術(shù)切除。對不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療模式為含鉑方案化療聯(lián)合放射治療。 （4）IV期肺癌的治療 IV期肺癌的治療以延長生命、提高生活質(zhì)量為主要目的。 （二）小細(xì)胞肺癌 早期（I期和II期）小細(xì)胞肺癌有外科手術(shù)治療指征者，應(yīng)施行外科治療。IIIa期小細(xì)胞肺癌可以先行術(shù)前新輔助化療，化療后病變緩解，重新分期，定為II期者可 行外科治療，IIIb期和IV期小細(xì)胞肺癌的治療主要為化療和放療。 5 小結(jié) 與西方國家相比，我國肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜，除吸煙外， 嚴(yán)重的空氣污染、生物燃料的使用以及女性非吸煙者中的肺癌發(fā)生，使得我國與這些國家的肺癌特征有所不同 [19,20] 。因此在肺結(jié)節(jié)的處理中必須考慮中西肺癌特征的差異，基于此，我們結(jié)合國內(nèi)外肺結(jié)節(jié)處理指南，結(jié)合我國LDCT肺癌篩查實(shí)踐，制定了此指 南。但目前仍有許多問題有待解決，如建立適合我國人群的肺癌臨床預(yù)測模型，尋求可用于肺部結(jié)節(jié)良惡性判斷的生物標(biāo)志物等，都需要進(jìn)一步的前瞻性臨床研究來 探索和驗(yàn)證。