2017年協(xié)和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一例HIV抗體陰性但最后確診為艾滋病的案例，以及早前浙江HIV在同一批做試管嬰兒的備孕/育者中傳播的事件成為檢驗(yàn)界人士刷屏的網(wǎng)紅話題，醫(yī)療工作者們?cè)诮涣髀z的危害之時(shí)也在探討目前檢驗(yàn)科使用的檢測(cè)方法是否是“罪魁”。
然而方法差異造成的問(wèn)題不僅如此，篩查和確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)的時(shí)間差（7個(gè)工作日左右）制造的另一個(gè)名詞“HIV感染待復(fù)查”成為醫(yī)患關(guān)系緊張的另一個(gè)隱患，醫(yī)患關(guān)系中任何一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)“HIV感染待復(fù)查”的不完全甚至錯(cuò)誤理解很容易造成恐慌。
1. 一個(gè)陽(yáng)性確診案例背后到底有多少個(gè)
為了最大程度的平衡漏檢造成的社會(huì)危害和假陽(yáng)性造成的民眾恐慌，國(guó)內(nèi)外權(quán)威部門都對(duì)批準(zhǔn)試劑規(guī)定了相應(yīng)的性能參數(shù)。
通常在此性能條件下，在特定的流行地區(qū)要篩查出一個(gè)“感染者”需要一定例數(shù) “HIV感染待復(fù)查”（感染者+假陽(yáng)性）作為基數(shù)，也就是說(shuō)，以地區(qū)流行率0.1%為例，要篩查出一個(gè)感染者大約需要作為初篩實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)科檢測(cè)出3個(gè)，然后這3個(gè)“HIV感染待復(fù)查”被送往確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)明真身。
這3個(gè)中可能兩個(gè)是“作陪”的，最終會(huì)確認(rèn)為假陽(yáng)性。因此國(guó)家規(guī)定初篩實(shí)驗(yàn)室不可以出具陽(yáng)性報(bào)告，以免造成不必要的恐慌。
然而信息時(shí)代普通大眾還是了解了“HIV感染待復(fù)查”是檢驗(yàn)科使用的方法結(jié)果為陽(yáng)性的意思，因此會(huì)對(duì)出具“HIV感染待復(fù)查”的結(jié)果直接等同了“HIV陽(yáng)性”的標(biāo)簽。
沒(méi)有途徑或拒絕深入了解其背后可能有兩個(gè)是假陽(yáng)性，使我們的檢驗(yàn)科同仁多年疲于面對(duì)憤怒的患者來(lái)解釋自己的“不白之冤”。
2. 為什么檢驗(yàn)科不直接用確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)？
在HIV檢測(cè)方法學(xué)上，靈敏度和特異性（漏檢還是假陽(yáng)性）是一對(duì)冤家。如同我們?cè)诩Z食過(guò)篩前對(duì)篩子孔徑的選擇：選大孔篩子雜質(zhì)遺留的少但糧食浪費(fèi)了；選小孔徑篩子不浪費(fèi)糧食但需要我們?cè)俣鄵鞊焐匙印?
初篩試驗(yàn)就像小孔徑的篩子，要盡可能把所有HIV感染者（“糧食”）留在篩子里等待我們處理，確認(rèn)試驗(yàn)的方法就像大孔徑的篩子，如果第一遍就用它篩，可能很多真的HIV感染者（“部分糧食”）會(huì)漏掉。
HIV的漏診后果是嚴(yán)重的，且有確認(rèn)方法，所以對(duì)篩查試驗(yàn)的靈敏度要求高于特異性。即在初篩實(shí)驗(yàn)室中對(duì)待HIV檢測(cè)要本著“寧可錯(cuò)殺一千，不能放過(guò)一個(gè)”。
4. 為什么有假陽(yáng)性產(chǎn)生，不能找一個(gè)不產(chǎn)生假陽(yáng)性又不漏檢的檢測(cè)方法嗎？
由于技術(shù)和體內(nèi)蛋白的復(fù)雜性，目前還沒(méi)有一個(gè)方法可以做出這樣的保證。
下面我嘗試使用通俗易懂的說(shuō)法說(shuō)說(shuō)產(chǎn)生假陽(yáng)性的原理（非醫(yī)學(xué)專業(yè)可以把括號(hào)里的專業(yè)名詞忽略掉去讀）：初篩試驗(yàn)并不是直接檢測(cè)的艾滋病毒本身，而是檢測(cè)病毒感染人體后留下的蛛絲馬跡，即人體為了對(duì)抗病毒產(chǎn)生抗體（HIV1/2抗體）和部分病毒蛋白成分（P24抗原）。尋找體內(nèi)“艾滋病病毒”是使用的結(jié)構(gòu)互補(bǔ)的原理，用一群特殊形狀的鉤子（P24抗體，HIV1/2抗原）去搜尋體內(nèi)形狀互補(bǔ)的“紅色病原體”（P24抗原，HIV1/2抗體，如圖）。我們?cè)陬愃朴凇暗跬尥蕖钡倪^(guò)程中有可能把紅頭綠身的，紅身綠頭的都當(dāng)成“疑似者”報(bào)告“HIV感染待復(fù)查”以供下一步確認(rèn)。那些紅頭綠身，紅身綠頭的“疑似者”就是存在于人體內(nèi)存在的干擾物質(zhì)（上文提到的低危者欄中提到的人群容易產(chǎn)生），肉眼不可識(shí)別，必須通過(guò)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室的確認(rèn)才能真正定罪或無(wú)罪釋放（當(dāng)然，某些特殊情況下，部分確認(rèn)流程也不能給出明確結(jié)果，報(bào)告“不確定”）。
5. “HIV感染待復(fù)查” 的患者急需侵入式治療該如何處理？
侵入式治療時(shí)接診醫(yī)生的血液體液不慎接觸大量患者血液的情況比比皆是，我也通過(guò)各種媒體了解過(guò)職業(yè)暴露給醫(yī)生群體留下的心理陰影，所以我們理解每個(gè)醫(yī)院每個(gè)醫(yī)生都有對(duì)待感染者的不同策略。無(wú)法避免時(shí)，提前知曉至少可以提前預(yù)防：
1） 高級(jí)別防護(hù)；
2） 如不幸接觸，可以在有效時(shí)間內(nèi)使用緊急阻斷藥物。
6. 作為醫(yī)生，我還可以知道哪些信息幫助可能被“疑似”的患者緩解緊張情緒：
1）“疑似”患者通常都有一個(gè)低的檢測(cè)值，這個(gè)可能不會(huì)出現(xiàn)在某些報(bào)告單中，需要跟檢驗(yàn)科溝通（注意，低于陽(yáng)性預(yù)期值以下的檢測(cè)值假陽(yáng)性幾率可能為95%，但仍有5%的可能性是真陽(yáng)性。）
2）當(dāng)患者為具有低的檢測(cè)值又無(wú)前述高危條件時(shí)，可以在解釋清楚體內(nèi)可能存在干擾的前提下建議患者選擇另一種具有同樣檢測(cè)靈敏度的試劑進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)楦蓴_物往往只干擾一種檢測(cè)方法，同時(shí)干擾兩種檢測(cè)方法的極其罕見(jiàn)。（同樣檢測(cè)靈敏度：如果本院使用的試劑為抗原抗體同時(shí)檢測(cè)（原稱“第四代檢測(cè)試劑”），尋求同樣的四代檢測(cè)方法）。
7. 如果一直拿到CDC的報(bào)告單報(bào)告“不確定”，該如何處理？
在國(guó)外一些HIV檢測(cè)流程中使用抗原抗體同時(shí)檢測(cè)作為初篩，使用兩種分型抗體進(jìn)行抗體驗(yàn)證，NAT（核酸檢測(cè)）作為流程中抗原部分的驗(yàn)證。既能排除抗原/抗體假陽(yáng)性待測(cè)者，又能避免因可能處于不同感染時(shí)期的漏檢。
國(guó)內(nèi)目前只作抗體排除，做核酸確認(rèn)的較少，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，不能排除抗原抗體檢測(cè)試劑初篩陽(yáng)性但回報(bào)不確定的結(jié)果為真陽(yáng)性的可能。如果多次拿到“不確定”報(bào)告，建議可進(jìn)行NAT檢測(cè)。
如果核酸陰性，基本可以排除HIV感染狀態(tài)，鑒于感染之后10天左右的病毒隱蔽期，兩周或者一個(gè)月的第二次NAT排除就更加保險(xiǎn)了。
總之，看到“HIV感染待復(fù)查”千萬(wàn)不要急忙忙跟“HIV感染”劃上等號(hào)，患者或醫(yī)生可以通過(guò)高低危人群的自查和檢驗(yàn)科試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)理性分析。創(chuàng)造和諧就醫(yī)環(huán)境需要每一個(gè)就醫(yī)環(huán)節(jié)鏈上的相互理解
