作者：南通大學(xué)附屬醫(yī)院 倪潤(rùn)洲
高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無(wú)關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過(guò)度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心損傷。因此臨床工作中要認(rèn)真做好高淀粉酶血癥病因的鑒別診斷。
血清淀粉酶可分為唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情況下S-淀粉酶和P-淀粉酶分別占血清總淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他臟器也可產(chǎn)生，如肺、汗腺、乳腺、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)。此外，少數(shù)惡性腫瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，對(duì)胰腺疾病診斷有一定特異性。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
高淀粉酶血癥發(fā)生的機(jī)制有：
（1）病變組織產(chǎn)生過(guò)多的淀粉酶釋放入血循環(huán)； （2）血清淀粉酶與大分子物質(zhì)結(jié)合不能有效從腎臟濾過(guò)； （3）腎臟病變不能正常清除血清淀粉酶。
導(dǎo)致高淀粉酶血癥最常見的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血癥的病因眾多，有些較為少見，臨床上鑒別診斷時(shí)要充分考慮到非胰源性的病因，以免延誤患者的診治。
現(xiàn)將高淀粉酶血癥的病因列舉如下：
一、胰腺疾?。?nbsp;
急性胰腺炎是引起高淀粉酶血癥的最常見原因,血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標(biāo)。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時(shí)血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對(duì)急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴(yán)重程度并不相關(guān)，也非持續(xù)的高淀粉酶血癥表示并發(fā)癥的發(fā)生。高甘油三酯血癥出現(xiàn)脂血時(shí)可干擾淀粉酶活性的測(cè)定，稀釋血清后檢測(cè)可出現(xiàn)淀粉酶活性升高的矛盾現(xiàn)象。急性胰腺炎除高淀粉酶血癥外往往同時(shí)伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振檢查有胰腺腫脹、胰周滲液等影像學(xué)特征。如單純高淀粉酶血癥不伴有上腹痛和胰腺影像學(xué)改變不能輕易診斷胰腺炎，需認(rèn)真檢查分析，尋找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和胰腺癌也可引起高淀粉酶血癥，通過(guò)發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可與急性胰腺炎進(jìn)行鑒別。
二、急腹癥：
急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無(wú)胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點(diǎn)不難與急性胰腺炎鑒別。
三、巨淀粉酶血癥：
是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過(guò)腎臟清除。1964 Wilding等最先發(fā)現(xiàn)這種臨床現(xiàn)象，1967年Berk 等將其命名為巨淀粉酶血癥。巨淀粉酶血癥常伴隨其他疾病發(fā)生，David等對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的108例巨淀粉酶血癥的伴隨疾病進(jìn)行了歸類分析，主要有酗酒、胰腺炎、惡性腫瘤、糖尿病、膽石癥、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無(wú)特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為數(shù)周~數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。有許多實(shí)驗(yàn)室方法可以檢測(cè)巨淀粉酶，如凝膠層析、電泳等，但方法繁瑣不易臨床推廣。通過(guò)計(jì)算腎淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血癥的判斷,此時(shí)該值明顯下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的計(jì)算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶濃度×血漿肌酐濃度）/（血漿淀粉酶濃度×尿肌酐濃度）]×100% 以下情況應(yīng)考慮巨淀粉酶血癥可能：(1)高淀粉酶血癥而胰腺無(wú)影像學(xué)改變；（2）腎功能正常伴高淀粉酶血癥；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正常或降低；（4）腎Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血癥是一良性病變，無(wú)需特殊治療。主要是尋找病因針對(duì)巨淀粉酶血癥的原發(fā)性疾病進(jìn)行治療。 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
四、非胰源性消化系統(tǒng)疾?。?nbsp;
膽囊炎和膽石癥可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過(guò)正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達(dá)到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時(shí)間較短，一般經(jīng)過(guò)2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無(wú)形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時(shí)伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時(shí)積極治療。胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥，一組對(duì)701 例胃腸炎患者血淀粉酶檢測(cè)研究的結(jié)果顯示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃腸炎相關(guān),其升高幅度最高者為正常上限的2. 20倍，臨床資料分析結(jié)果表明淀粉酶升高者和非升高者的預(yù)后無(wú)差別。其升高機(jī)制不清楚，推測(cè)因胃腸炎的致病因素對(duì)胰腺造成了損傷,也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。
五、惡性腫瘤：
許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降,復(fù)發(fā)后又可以重新回升,這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強(qiáng)有力的證據(jù),而且說(shuō)明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。
肺癌：異位分泌淀粉酶的肺癌組織類型多為腺癌，但近有人發(fā)現(xiàn)肺鱗癌組織也可產(chǎn)生淀粉酶。有報(bào)道，肺癌出現(xiàn)高淀粉酶血癥的發(fā)生率為6.5%~10%。Yanagitani等報(bào)道一名非小細(xì)胞肺癌患者血清淀粉酶高達(dá)1756IU/L，分型為S-淀粉酶，經(jīng)化療后淀粉酶降至正常水平。后出現(xiàn)再度升高，當(dāng)時(shí)復(fù)查CT 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，但一個(gè)月后腦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。作者認(rèn)為血清淀粉酶可作為產(chǎn)生淀粉酶的非小細(xì)胞肺癌的敏感腫瘤標(biāo)志物。 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
卵巢癌：是導(dǎo)致高淀粉酶血癥的另一常見惡性腫瘤，1976年首先報(bào)道卵巢癌可導(dǎo)致高淀粉酶血癥，其后陸續(xù)有其他學(xué)者對(duì)卵巢癌與高淀粉酶血癥的關(guān)系進(jìn)行了臨床觀察和研究，發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非個(gè)例，來(lái)源于卵巢的囊腺癌、腺鱗癌、乳頭狀漿液性囊腺癌及腺癌都可發(fā)生高淀粉酶血癥。淀粉酶活性隨腫瘤病灶的清除可下降至正常水平，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，淀粉酶活性又升高。有人認(rèn)為，在產(chǎn)生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是監(jiān)測(cè)腫瘤病情的良好指標(biāo)。免疫組化研究結(jié)果證實(shí)卵巢癌組織分泌產(chǎn)生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。
多發(fā)性骨髓瘤：是腫瘤性高淀粉酶血癥的又一常見疾病。多發(fā)性骨髓瘤常有骨骼破壞，當(dāng)胸椎破壞腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血癥時(shí)其臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，很容易誤診。實(shí)驗(yàn)研究顯示，體外培養(yǎng)的骨髓瘤細(xì)胞株能分泌產(chǎn)生淀粉酶。國(guó)外有臨床研究證實(shí)，伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤往往具有更為廣泛的髓外浸潤(rùn)，對(duì)化療的反應(yīng)不敏感，容易復(fù)發(fā)，生存期較短，提示血淀粉酶對(duì)判斷多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。另有報(bào)道，當(dāng)患者病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，血淀粉酶也先于其他指標(biāo)出現(xiàn)異常增高，有學(xué)者認(rèn)為血淀粉酶可以列為評(píng)價(jià)骨髓瘤疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一。 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。惡性腫瘤產(chǎn)生的淀粉酶多為S-淀粉酶，當(dāng)臨床上出現(xiàn)高淀粉酶血癥而難以以胰腺疾病解釋時(shí)，進(jìn)行淀粉酶同工酶檢測(cè)，對(duì)高淀粉酶血癥的病因鑒別診斷有重要價(jià)值。
六、腮腺炎：
腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血癥均為S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。
七、正常人及家族性高淀粉酶血癥：
Gullo觀察了18例P-淀粉酶持續(xù)輕中度升高的患者,病程平均12.6個(gè)月,平均隨訪7.6年,最長(zhǎng)17.2年,所有患者均未發(fā)現(xiàn)任何包括胰腺疾病在內(nèi)的器質(zhì)性疾病,因此, Gullo認(rèn)為P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血癥很可能是一種良性疾病,其血淀粉酶水平有異于常人。其中有3 位患者來(lái)自同一個(gè)家庭(父親、兒子和女兒) ,提示遺傳因素可能在發(fā)病機(jī)制中起作用。Cuckow等報(bào)道的家系中連續(xù)三代家庭成員均有慢性高淀粉酶血癥, P-淀粉酶輕到中度升高,經(jīng)各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病,遺傳特點(diǎn)符合常染色體顯性遺傳。Koda報(bào)道一位7歲男孩持續(xù)性高淀粉酶血癥，臨床排除了胰腺和唾液腺疾病。對(duì)其家族進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的母親，姐姐、姨媽和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，而其父親和外婆血清淀粉酶活性正常。雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機(jī)理,但提示我們?cè)谂R床上遇到對(duì)于無(wú)癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能, 以免進(jìn)行過(guò)多不必要的檢查。
除上述多種可導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因外，尚有其它少見病因，如糖尿病酮癥酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血癥的報(bào)道，本文未能一一全面敘述。總而言之，導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因非常復(fù)雜，并非僅限于胰腺和唾液腺疾病，少數(shù)正常人也可表現(xiàn)為輕度淀粉酶升高。因此，臨床工作中遇到高淀粉酶血癥而無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學(xué)改變時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)作淀粉酶同工酶分析，首先區(qū)分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。對(duì)于S-淀粉酶升高的患者,要高度重視腫瘤的鑒別診斷;而P-淀粉酶者升高應(yīng)注意隱匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血癥的可能，以避免不必要的過(guò)度檢查和治療。
