概 論
圍手術期營養(yǎng)支持研究的開始
1936年，Studley首先發(fā)現(xiàn)了體重丟失與手術后并發(fā)癥明顯相關
20世紀70年代初期國內(nèi)全腸外營養(yǎng)開始應用于臨床
近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的應用、有效性及安全性越來越受到關注
臨床營養(yǎng)支持定義
腸外營養(yǎng)
臨床營養(yǎng)支持定義
臨床營養(yǎng)支持（nutrition support,NS）指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。
包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）
腸內(nèi)營養(yǎng)
包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）
腸內(nèi)營養(yǎng)
腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是指經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方式給以較全面的營養(yǎng)素。
按照組分為：
要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：水解蛋白為氮源、氨基酸為氮源
非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：勻漿膳、整蛋白為氮源
組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：蛋白組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件
特殊應用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：肺病用、肝功能衰竭用、先天性氨基酸代謝缺陷病用、嬰兒用、腎功能衰竭用、創(chuàng)傷用、
腸外營養(yǎng)
腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。
部分使用時時稱作部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），全部使用時稱作完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。
營養(yǎng)素
部分使用時時稱作部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），全部使用時稱作完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。
營養(yǎng)素
PN 與EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素及多種微量元素等營養(yǎng)成分。
現(xiàn)代營養(yǎng)支持的目的
現(xiàn)代營養(yǎng)支持的目的
不再是單純的維持手術病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體
更是為了維護臟器、組織和免疫功能，促進器官組織的修復，加速病人的康復
圍手術期營養(yǎng)支持的意義
圍手術期營養(yǎng)支持的意義
改善外科病人營養(yǎng)狀況
提供營養(yǎng)、減少胃腸液分泌
促進腸黏膜的增生、代償
改善腸黏膜屏障功能
參與免疫功能調(diào)理
促進蛋白質(zhì)合成和組織愈合
降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率
圍手術期營養(yǎng)支持分類
圍手術期營養(yǎng)支持分類
按時間順序
術前營養(yǎng)支持
術后營養(yǎng)支持
按方式不同
腸內(nèi)營養(yǎng)
腸外營養(yǎng)
術前營養(yǎng)支持
ESPEN指南中術前營養(yǎng)支持適應癥
體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2
血清白蛋白＜30g/L (無肝或腎功能 障礙證據(jù)）
術前營養(yǎng)不良的原因
術前營養(yǎng)不良的影響
術前營養(yǎng)支持方式
術前營養(yǎng)支持實施要點
術前2h口服CHO飲料400 ml
術前需嚴格禁食者，靜脈輸注GS(濃度：20-30%，低速：5mg/kg.min)
術前營養(yǎng)支持
ESPEN指南中術前營養(yǎng)支持適應癥
具有下列情形之一的嚴重營養(yǎng)風險者
1 個月內(nèi)體重下降>5%體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2
血清白蛋白＜30g/L (無肝或腎功能 障礙證據(jù)）
術前營養(yǎng)不良的原因
疾病本身
腫瘤消耗
食欲不佳
胃腸道解剖障礙
胃腸道功能性障礙
術前營養(yǎng)不良的影響
影響手術效果，降低患者手術耐受力
營養(yǎng)不良可致低蛋白血癥、免疫功能減退、組織修復能力下降、器官功能障礙等
術后易發(fā)生并發(fā)癥
如切口裂開、切口愈合不良、感染率增加、胃腸道排空延遲、恢復緩慢等術前營養(yǎng)支持方式
有腸道功能者
首選腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN推薦，推薦級別 A)
不能進食者
首選腸外營養(yǎng)
少量進食，但不能達到改善目的者
腸內(nèi)＋腸外術前營養(yǎng)支持實施要點
1.術前需要腸道準備的患者，為了縮短禁食天數(shù)，可口服一些直接吸收、無渣的腸內(nèi)制劑
2.縮短術前禁食時間：許多國家的麻醉學會已修改了有關術前禁食的規(guī)定，沒有特殊的誤吸風險及胃癱的手術患者，
3.建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食（ESPEN指南推薦：推薦級別A），傳統(tǒng)的術前10-12h禁食，可使患者過早地進入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術后康復。
3.建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食（ESPEN指南推薦：推薦級別A），傳統(tǒng)的術前10-12h禁食，可使患者過早地進入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術后康復。
大多數(shù)大手術患者，術前夜及術前2h行碳水化合物(CHO)負荷
術前夜口服CHO飲料800 ml術前2h口服CHO飲料400 ml
術前需嚴格禁食者，靜脈輸注GS(濃度：20-30%，低速：5mg/kg.min)
4.不管其營養(yǎng)狀態(tài)如何
最好術前EN使用免疫調(diào)節(jié)制劑 5～7 d，無并發(fā)癥者，術后繼續(xù)使用5～7 d
免疫調(diào)節(jié)制劑：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸
術后營養(yǎng)支持方式
術后營養(yǎng)不良的原因
2.促分解代謝激素增多
兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增多
胰島素分泌正?；驕p少
糖原分解和異生均增加
圍手術期營養(yǎng)支持注意事項
營養(yǎng)支持需監(jiān)測的內(nèi)容
術后營養(yǎng)支持方式
術后營養(yǎng)不良的原因
手術創(chuàng)傷、感染、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥增加能量的消耗，機體分解代謝高于合成代謝
術后胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收
術后營養(yǎng)代謝特點
1.周圍蛋白分解增加
特別是肌肉蛋白術后營養(yǎng)代謝特點
1.周圍蛋白分解增加
肝臟合成炎性蛋白
外周脂肪動員增加
血漿中游離脂肪酸和甘油增加2.促分解代謝激素增多
兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增多
胰島素分泌正?；驕p少
糖原分解和異生均增加
3.胰島素抵抗
指胰島素外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對胰島素的敏感性和反應性降低, 造成生理劑量胰島素產(chǎn)生低于正常生理效應圍手術期營養(yǎng)支持注意事項
避免手術前長時間的禁食
手術后趁早重新確立經(jīng)口攝食
將營養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中
控制代謝，如控制血糖
營養(yǎng)支持需監(jiān)測的內(nèi)容
1、每日體重（監(jiān)測水平衡）
2、每日出入液量
3、營養(yǎng)素過量或不足的相關體征
4、血糖，以調(diào)節(jié)胰島素用量
5、經(jīng)常性檢測血肌酐、尿素，以及鉀、磷、鈣、鎂等電解質(zhì)，根據(jù)臨床情況，1次/D-1次/W);白蛋白（1次/W）；必要時測短半衰期蛋白質(zhì)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等。）
6、肝功能和INR檢測，TPN相關膽汁淤積的早期表現(xiàn)
7、有條件應監(jiān)測葉酸、維生素B12、各種微量營養(yǎng)素水平（長期營養(yǎng)支持時），以及鋅和硒水平。
8、血漿膽固醇和三酰甘油水平（1次/W，停營養(yǎng)液4H后測）
