三、CAR-Ｔ之后（post CAR-T）
歷盡千辛萬苦之后，一部分患者會(huì)獲得一個(gè)比較理想的結(jié)果，對(duì)于B淋母，諾華的Kymriah報(bào)告的數(shù)據(jù)是：緩解率為82.5%，第三個(gè)月完全緩解率為63.5%，第十二個(gè)月完全緩解率維持在46%；對(duì)于淋巴瘤，Kite的Yescarta報(bào)告的數(shù)據(jù)是：緩解率為82%，完全緩解率為54%，第六個(gè)月完全緩解率維持在36%。
在國(guó)內(nèi)，最近武漢同濟(jì)報(bào)告的序貫回輸包含CD28和4-1BB雙共刺激分子的第三代CD22-CAR-T和CD19-CAR-T細(xì)胞的試驗(yàn)，B淋母緩解率高于80%，6個(gè)月的OS和EFS分別為80％和60％，12個(gè)月的OS和EFS分別接近60％和40％；淋巴瘤緩解率高于50%，6個(gè)月的OS和EFS分別約為90％和60％。數(shù)據(jù)基本符合預(yù)期，與國(guó)外同類試驗(yàn)在同一水平上。
由此可見，CAR-T治療B淋母的緩解率非常高，但是可持續(xù)性還是不夠理想，只有不到一半的患者能夠維持較長(zhǎng)時(shí)間的緩解。而淋巴瘤的情況就更差一些，大約有三分之二的患者不能緩解或緩解后復(fù)發(fā)。考慮到兩類患者觀察的時(shí)間都不長(zhǎng)，后面復(fù)發(fā)的比例一定還會(huì)增加，所以，對(duì)于CAR-Ｔ來說，復(fù)發(fā)仍然是最大的問題，這也是所有癌癥治療所面臨的最大問題。
對(duì)于癌癥患者來說，主要追求的是兩點(diǎn)，第一是生存期（OS），第二是生存質(zhì)量（QoL）。很多時(shí)候，為了OS，可以暫且不顧QoL，只考慮OS。醫(yī)生不可能隨訪患者一輩子，OS通常需要用其它指標(biāo)來替代，比如說PFS（無進(jìn)展生存），而PFS的前提是CR（完全緩解）。最理想的情況是CR->PFS->OS，即獲得完全緩解后，緩解可以持續(xù)，然后獲得長(zhǎng)期生存，也就是說“治愈”，但實(shí)際情況并非如此，特別是對(duì)于那些不得不去做CAR-Ｔ的復(fù)發(fā)難治的白血病/淋巴瘤患者來說，這幾個(gè)指標(biāo)之間的轉(zhuǎn)化率都不高，真正從CAR-Ｔ治療中獲得OS上的收益的比例目前還相當(dāng)?shù)?，所以，即使獲得了CR，也只是完成了第一步，后面怎么辦，這個(gè)問題相當(dāng)重要。
對(duì)于B淋母這樣的白血病來說，答案可能相對(duì)來說明確一些。首先我們有很好的預(yù)后判斷模型，用常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和FISH可以分辨出那些預(yù)后很差的患者，其次有敏感度極高的方法比如說流式細(xì)胞術(shù)和PCR技術(shù)檢查MRD（微小殘留病變），10,000個(gè)細(xì)胞中有一個(gè)壞細(xì)胞就可以檢查出來。所以，CAR-Ｔ之后，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高的B淋母，包括那些雖然細(xì)胞遺傳學(xué)上沒有特別情況但是CAR-Ｔ之后仍然MRD陽性（定義為骨髓和/或外周血腫瘤細(xì)胞大于0.01%）的患者，在有合適配型的前提下，考慮做異體干細(xì)胞移植。不過，最近有一項(xiàng)小樣本的回顧性臨床研究表明，即使是異體干細(xì)胞移植也未能改善CAR-T前腫瘤負(fù)荷大的患者臨床結(jié)局，無論在CAR-T后存在MRD疾?。ü撬柚邪籽〖?xì)胞<5%）還是存在形態(tài)學(xué)疾?。ü撬柚邪籽〖?xì)胞>5%），所以，或許MRD疾病的患者可以再觀察一下而不急于去做異體干細(xì)胞移植。
而對(duì)于淋巴瘤來說，情況可就復(fù)雜多了。到底哪些人會(huì)復(fù)發(fā)，相信絕大多數(shù)醫(yī)生心里都沒底，也沒有合適的技術(shù)檢查MRD，雖然這兩年liquid biopsy的研究有些進(jìn)展，但還遠(yuǎn)達(dá)不到可以信賴的程度。到目前為止，國(guó)內(nèi)外經(jīng)CAR-Ｔ治療后維持完全緩解狀態(tài)的彌漫大B患者觀察時(shí)間最長(zhǎng)的也就是兩年多吧，是不是治愈了真的很難說，而且這樣的患者的比例不太高，多數(shù)人要么沒能完全緩解，要么緩解后復(fù)發(fā)。與B淋母不同的是，淋巴瘤的患者相對(duì)來說年紀(jì)偏大，身體狀況偏差，適合于做異體干細(xì)胞移植的不多。所以，解決問題的關(guān)鍵還是在于提高CAR-Ｔ的緩解率和可持續(xù)性。也就是說，對(duì)于B淋母，我們也許可以簡(jiǎn)單粗爆一些，用CAR-Ｔ來為異體干細(xì)胞移植創(chuàng)造條件，把它當(dāng)作是一種“橋接”的技術(shù)，而對(duì)于淋巴瘤，我們需要精益求精，讓CAR-Ｔ本身發(fā)揮最大作用，而把移植放在更加次要的位置。
那么，都有哪些辦法來提高CAR-Ｔ的緩解率和可持續(xù)性呢？除了CAR-Ｔ技術(shù)本身的優(yōu)化之外，未來的方向是與其它藥物聯(lián)合，比如說，與伊布替尼和PD-1單抗聯(lián)合。在針對(duì)慢淋的初步的CAR-Ｔ試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，之前經(jīng)過伊布替尼治療的患者的緩解率高于未經(jīng)伊布替尼治療的患者，大致的原因可能是雖然伊布替尼本身消滅腫瘤細(xì)胞的能力不強(qiáng)，但是卻可以很高效的把淋巴結(jié)里面的腫瘤細(xì)胞“趕”到外周血中，使其直接面對(duì)CAR-Ｔ細(xì)胞的圍剿。不過，這個(gè)作用機(jī)制在彌漫大B上是否同樣適用還不清楚。PD-1單抗的使用也有充分的理論依據(jù)，在免疫反應(yīng)后期，Ｔ細(xì)胞表面會(huì)表達(dá)PD-1，而周邊腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞會(huì)表達(dá)PD-L1和PD-L2，PD-1與PD-L1和PD-L2結(jié)合后Ｔ細(xì)胞就會(huì)衰竭，失去殺死腫瘤細(xì)胞的能力。實(shí)際上，諾華提交給FDA的Kymriah的數(shù)據(jù)中就包含了一部分PD-1單抗的使用，只不過數(shù)據(jù)量遠(yuǎn)還不足以支持FDA批準(zhǔn)將PD-1單抗與CAR-Ｔ聯(lián)合使用，而且，聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)還是相當(dāng)大的，CAR-Ｔ本身的不良反應(yīng)就已經(jīng)讓醫(yī)生們手忙腳亂了，在加上一個(gè)PD-1單抗，好比是火上澆油，沒有很長(zhǎng)時(shí)間的探索和優(yōu)化，實(shí)在不敢輕易的使用。
在所有手段都用了之后，可能還要面臨移植還是不移植的問題。
先說自體干細(xì)胞移植。目前國(guó)外在CAR-Ｔ治療后是不做自體干細(xì)胞移植的，要移植就是異體干細(xì)胞移植。原因有二：首先，參加CAR-Ｔ試驗(yàn)的患者都是多重耐藥因而根本無法進(jìn)行自體干細(xì)胞移植的，CAR-Ｔ之后如果有殘留病變，不可能期望原先已經(jīng)耐藥的腫瘤細(xì)胞在CAR-Ｔ之后又重新變得對(duì)化療敏感，這在理論上是說不通的；其次CAR-Ｔ之后是期望CAR-Ｔ細(xì)胞能夠在體內(nèi)長(zhǎng)期存留的，自體干細(xì)胞移植的大化療會(huì)摧毀所有CAR-Ｔ細(xì)胞，使這個(gè)夢(mèng)想破滅。但在國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院有把自體干細(xì)胞移植與CAR-Ｔ結(jié)合的試驗(yàn)，可能也是無奈之舉。
這是國(guó)內(nèi)某生物公司CAR-Ｔ細(xì)胞在體內(nèi)存留的情況，可以看出，一百天之后基本上趨于零了，在這個(gè)前提下還期望CAR-Ｔ細(xì)胞在體內(nèi)保持一個(gè)長(zhǎng)期的免疫監(jiān)視的作用恐怕不現(xiàn)實(shí)，在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大的情況下，如果異體干細(xì)胞移植又因?yàn)楦鞣N原因不宜實(shí)施，自體干細(xì)胞移植可能是一個(gè)可行的選擇。
圖四 CAR-Ｔ細(xì)胞在體內(nèi)存留的時(shí)間
國(guó)內(nèi)也有醫(yī)院在嘗試“自體干細(xì)胞移植+CAR-Ｔ”，或者“CAR-Ｔ+自體干細(xì)胞+CAR-Ｔ”，這種做法似乎是把CAR-Ｔ降格為一種用于清除MRD的東西，類似于國(guó)內(nèi)曾經(jīng)非常流行的DC-CIK，這在理論上是存在一點(diǎn)疑問的，CAR-Ｔ在體內(nèi)的擴(kuò)增和充分的活化與抗原的數(shù)量有直接關(guān)系，當(dāng)腫瘤負(fù)荷已經(jīng)小到接近MRD的水平的時(shí)候，CAR-Ｔ是否還能夠發(fā)揮預(yù)期的作用？這只能等試驗(yàn)的數(shù)據(jù)出來后才知道。
再說異體干細(xì)胞移植。如果是預(yù)后非常不好的類型，例如雙重或者三重打擊，或者CAR-Ｔ后也只是部分緩解，再比如患者非常年輕，又有很好的配型，異體干細(xì)胞移植可以說是一個(gè)很合理的選擇。國(guó)外也有倒過來做的，即先進(jìn)行異體干細(xì)胞移植，然后再CAR-Ｔ，這時(shí)候患者的Ｔ細(xì)胞其實(shí)是由供者的骨髓造血干細(xì)胞分化而來的，一方面不存在的某些先天的Ｔ細(xì)胞缺陷，另一方面也不會(huì)有因多重化療造成的Ｔ細(xì)胞的后天傷害，所以這樣的Ｔ細(xì)胞非常健康，轉(zhuǎn)染成CAR-Ｔ細(xì)胞后戰(zhàn)斗力會(huì)比患者自己的更強(qiáng)。從個(gè)例的報(bào)道來看，效果很好，有一例中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者，在異體干細(xì)胞移植+CAR-Ｔ后再次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，但是后來不治而愈，大概是體內(nèi)還存留的CAR-Ｔ細(xì)胞重新被激活，將腫瘤扼殺于萌芽狀態(tài)。如果打算這么做的話，因?yàn)椴惶貏e依賴大劑量化療來清除腫瘤細(xì)胞，所以在移植時(shí)可以考慮用非清髓性的預(yù)處理方案，把移植相關(guān)死亡率從～25%降到～15%，使得風(fēng)險(xiǎn)獲益比處于可接受的范圍。不過，如果腫瘤負(fù)荷太大，或者侵襲性過強(qiáng)，這種方法恐怕不適用。
另外，也有干脆就用異體Ｔ細(xì)胞的CAR-Ｔ，例如法國(guó)Cellectis公司直接將來源于非患者供體的T細(xì)胞進(jìn)行修飾，用于多個(gè)患者的治療。這種方法一旦成功，會(huì)比自體細(xì)胞的CAR-Ｔ有巨大的優(yōu)勢(shì)，可以使CAR-Ｔ細(xì)胞的生產(chǎn)完全工業(yè)化，做出來的是標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品，不需要很麻煩的每次提取患者自己的Ｔ細(xì)胞再送去處理了，CAR-Ｔ細(xì)胞是off the shelf的，拿來就用，像滴注美羅華一樣簡(jiǎn)單。不過，前些日子在臨床試驗(yàn)中一位樹突狀細(xì)胞腫瘤的患者在CAR-T回輸后第9天因?yàn)閲?yán)重的CRS死亡，結(jié)果Cellectis的兩項(xiàng)試驗(yàn)都暫時(shí)被FDA給叫停了。所以，參加CAR-Ｔ試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)是真實(shí)存在的。
還有一種提高CAR-T緩解率和可持續(xù)性的辦法可能會(huì)有點(diǎn)讓人意想不到，那就是將其前移，從最后一線、第四線、第三線逐漸前移到比如說第二線治療。絕大多數(shù)醫(yī)院都是和生物公司合作搞CAR-Ｔ的，兩者之間產(chǎn)生過不少矛盾。當(dāng)CAR-Ｔ效果不好時(shí)，臨床醫(yī)生也很苦惱，難免會(huì)埋怨生物公司的代表：老弟，你們給我們提供的是神馬東西啊，怎么一點(diǎn)效果也沒有，你確信轉(zhuǎn)染率不是0？CAR細(xì)胞陽性率不是0？而生物公司的代表也很委屈：大哥，您也不看看您給我們挑選的都是神馬病人啊，幾乎個(gè)個(gè)都只剩半口氣了，就是神仙來了也沒什么辦法，下次能讓基礎(chǔ)狀況好一點(diǎn)、Ｔ細(xì)胞沒有經(jīng)過二十幾次化療摧殘的病人來試試我們家的CAR-Ｔ嗎？解決這個(gè)矛盾，需要雙方的努力，生物公司要致力于提高CAR-Ｔ安全性，臨床醫(yī)生要積累經(jīng)驗(yàn)更高效的處理CAR-Ｔ的副作用，只有當(dāng)安全性有保障的時(shí)候，才有可能逐漸的將CAR-Ｔ前移，前移后或許可以看到更好的效果。當(dāng)安全性還存在疑問的時(shí)候，醫(yī)生是絕不敢輕易上CAR-T的，因?yàn)樽怨乓詠砣澜缧嗅t(yī)者的信條都是：First，Do No Harm（首先，不要傷害）。
最后，說一下國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)。嚴(yán)格的說，目前國(guó)內(nèi)的CAR-Ｔ試驗(yàn)都是在“搶跑”，都不是在官方的“藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)”正式注冊(cè)的可用于新藥申報(bào)的臨床試驗(yàn)，因?yàn)镃FDA關(guān)于將CAR-Ｔ作為藥品申報(bào)的政策性文件《細(xì)胞制品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》還沒有正式出臺(tái)，連原則還沒有定下來，怎么可能批準(zhǔn)這樣的臨床試驗(yàn)。所以，目前國(guó)內(nèi)所有CAR-Ｔ臨床試驗(yàn)，充其量算是pilot study，其數(shù)據(jù)無論如何出色，將來都無法用于新藥申報(bào)。不過，這個(gè)情況很快就會(huì)有改變，CFDA已經(jīng)宣布有關(guān)文件將在年內(nèi)正式發(fā)布，而且CFDA已經(jīng)接受了國(guó)內(nèi)第一家CAR-T臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)，這好比閘門已經(jīng)打開，就要放水啦，相信后面CAR-Ｔ試驗(yàn)的申請(qǐng)會(huì)像潮水一樣涌來。這對(duì)有意參加試驗(yàn)的病友來說是一個(gè)有喜有憂的事情，喜的是選擇會(huì)非常多，憂的是選擇太多了，反而不知該如何選擇。這里簡(jiǎn)單提示兩點(diǎn)，第一，注意生物公司的資質(zhì)。上篇說過，國(guó)際上CAR-Ｔ技術(shù)領(lǐng)先的有諾華、Kite和Juno，另外還有一家Bluebird Bio（藍(lán)鳥）。目前，諾華在華沒有動(dòng)靜，而凱特與復(fù)興藥業(yè)成立了合資公司叫做復(fù)興凱特，朱諾和藥明康德成立了合資公司叫做藥明巨諾，如果他們?cè)趪?guó)內(nèi)開展臨床試驗(yàn)，應(yīng)該屬于第一集團(tuán)的，比較靠譜?？梢粤性诘诙瘓F(tuán)的，那就太多了，有西比曼（301技術(shù)）、波睿達(dá)（武漢張同存技術(shù)）、科濟(jì)生物（專注實(shí)體瘤）、斯丹賽（起步較早）、優(yōu)卡迪（據(jù)稱與賓大Carl June團(tuán)隊(duì)有合作）、南京傳奇（前面說的國(guó)內(nèi)第一個(gè)申報(bào)的就是它，以BCMA為靶點(diǎn)治療多發(fā)性骨髓瘤獲得100%客觀緩解率，比Bluebird Bio的數(shù)據(jù)還好）、恒潤(rùn)達(dá)生、北京馬力喏生物、北京藝妙神州、吉?jiǎng)P基因等等，其它還有很多，就不一一開列了，總之這些公司主要集中在北京和上海的周邊，尤其以上海居多。第二點(diǎn)注意的就是醫(yī)院，一般來說知名三甲醫(yī)院會(huì)選擇比較靠譜的生物公司來合作，而且，在CAR-Ｔ實(shí)施過程中醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平也非常重要，所以，如果不知如何選擇生物公司，就選醫(yī)院吧。另外，公立三甲醫(yī)院操作比較規(guī)范，在目前階段基本不收費(fèi)，即不收與細(xì)胞制備直接相關(guān)的費(fèi)用，而一些民營(yíng)醫(yī)院偷偷的把CAR-Ｔ試驗(yàn)當(dāng)作是已經(jīng)成熟的醫(yī)療技術(shù)來做，在收費(fèi)上一分不少，這就有些不地道了。
未來，單說CAR-Ｔ療法恐怕就不夠全面了，因?yàn)橛械墓疽呀?jīng)開始研究CAR-NK，即用NK細(xì)胞替代Ｔ細(xì)胞，而且是異體的NK細(xì)胞，這在某些方面比CAR-Ｔ更有優(yōu)勢(shì)。還有，除了B細(xì)胞淋巴瘤和白血病以外，Ｔ細(xì)胞淋巴瘤以及髓系白血病也快要看到希望了，有的CAR-Ｔ選擇CD7為靶點(diǎn)，面向Ｔ淋母的患者，有的CAR-Ｔ以CD123為靶點(diǎn)，面向急性髓系白血病患者。比如說，前幾天傳來消息，位于美國(guó)南加州的醫(yī)療中心City of Hope用以CD123為靶點(diǎn)的CAR-Ｔ療法讓一位BPDCN（母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞腫瘤）患者獲得了完全緩解，引起了一個(gè)不小的轟動(dòng)。這個(gè)論壇上也曾經(jīng)有過幾位BPDCN患者，這下他們也有了更多的選擇，因?yàn)閲?guó)內(nèi)也有公司在做這樣的試驗(yàn)。
至此，我們關(guān)于CAR-Ｔ介紹就將告一段落，但我相信，CAR-Ｔ的故事還遠(yuǎn)未結(jié)束。作為一個(gè)目前只能用于三線或者說最后一線的技術(shù)，將來一定會(huì)往二線甚至一線前移。或許有一天，白血病/淋巴瘤以及其它惡性腫瘤的患者，只需做一個(gè)療程簡(jiǎn)單的debulking的化療，然后就可以去做CAR-T，讓免疫系統(tǒng)重新掌握主動(dòng)而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病持久的控制。希望這一天能早點(diǎn)到來！
——摘自《淋巴瘤之家》
