這一篇來務實，探討一下CAR-T實際操作的問題。
一、CAR-Ｔ之前（pre CAR-Ｔ）
英語里面有一句諺語，叫做Don’t put the CART before the Horse（不要把車放在馬前面），我覺得這句話用在這里很合適。我們中國人喜歡說“死馬當成活馬醫(yī)”，在目前階段，我們還真不能把CAR-Ｔ放在前面，比如說放在一線、二線治療的位置，只有當真的有變成死馬的風險的時候，才會考慮CAR-T。原因也很簡單：第一，CAR-Ｔ的風險仍然較大，據(jù)統(tǒng)計，直接與治療相關的死亡率為1%-3%，國外將其當作與自體干細胞移植相同風險等級的治療技術；第二，我們仍然不敢確信CAR-Ｔ具有治愈的能力，特別是針對淋巴瘤，復發(fā)依然是一個很大的問題。而常規(guī)的治療手段，比如說聯(lián)合化療、自體干細胞移植，是能讓相當一部分人治愈的，對于那些分型很差、多次復發(fā)的，異體干細胞移植不失為一個高風險但是高回報的選擇，一旦成功也有一部分人可以長期生存。
所以，在pre CAR-T這個階段，面臨的主要問題就是：究竟該不該去做CAR-Ｔ？我們先來看看FDA已經批準上市的兩個CART產品的適應癥：
首先是諾華的Kymriah：25歲以下耐藥或第二次以及多次復發(fā)的B淋巴母細胞白血病。這里，25歲這個限制條件讓一些人很頭疼，國外已經有醫(yī)生吐槽說如果我的病人26歲怎么辦？難道25歲就可以再搶救一下，26歲就只能坐以待斃？而且，現(xiàn)在兒童白血病的治愈率高達85%，需要CAR-Ｔ挽救的，大約不到15%，真正迫切需要CAR-Ｔ的，其實主要是那些年齡偏大、無法耐受兒童白血病化療方案的成年人。不過，這個真的沒法怪FDA，因為諾華用于獲得FDA批準的關鍵性臨床試驗（ELIANA）的入組條件設定在3歲-21歲，F(xiàn)DA在批準的時候還寬限了幾歲呢。
其次是Kite Pharma的Yescarta：經過兩線或更多系統(tǒng)性治療失敗的成年大B細胞淋巴瘤，包括彌漫大B細胞淋巴瘤、原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤轉化而來的彌漫大B細胞淋巴瘤，但不適用于原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤。
這里要注意兩點：第一是兩線治療后復發(fā)難治，那么，比如說首次復發(fā)后做CAR-T行嗎？不行，假如經一線治療后緩解，但是之后復發(fā)了，這時候還可以做挽救性化療，然后自體干細胞移植。但是如果移植后再次復發(fā)，或者挽救性化療失敗，也就是說沒有能夠緩解甚至疾病進展了，根本不具備移植的條件，這時候就應該可以考慮CAR-T了。第二是原發(fā)中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤被排除在適應癥之外，但是，卻沒有提到說如果是系統(tǒng)性淋巴瘤伴中樞神經系統(tǒng)侵犯不可以做，這與Kite用于獲得FDA批準的關鍵性臨床試驗（ZUMA-1）的排除條件是不同的，因為ZUMA-1的試驗中只要腦脊液里發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞或者有其它中樞神經系統(tǒng)侵犯的證據(jù)就不可以入組。這么說，中樞神經系統(tǒng)侵犯并不是用Yescarta的絕對禁忌。
所以，如果哪位病友滿足上述條件，確實可以考慮去美國做CAR-T，不過費用是一個比較大的問題。拿Kymriah來說，諾華的定價是47.5萬美元，而這只是藥費，只是涉及細胞制備部分的價格，其余的費用包括之前的低劑量化療預處理、住院以及對不良反應的處理，這部分費用據(jù)估算大約是15～20萬美元。而后來諾華承諾的無效退款，退的也只是Kymriah的藥費，因為諾華只是個賣藥的，Kymriah算是一種藥，藥費退了，治療費是醫(yī)院收的，醫(yī)院不可能也退費。而Kite的Yescarta的價格是37.3萬美元，而且沒有無效退款的說法，因此，無論去做哪一個，至少先準備好六七十萬美元吧。
那么，可不可以去美國參加臨床試驗呢？臨床試驗不是免費的嗎？可以，而且確實是免費的。比如說26歲的B淋母，不滿足Kymriah的適應癥，可以參加符合條件的臨床試驗，美國允許外國人參加本國醫(yī)院的臨床試驗，手續(xù)可能稍微麻煩點，但是不存在因為國籍而被拒絕的問題。但是，千萬不要被“免費”兩個字騙了，“免費”的仍然只是藥物，細胞制備和回輸?shù)馁M用確實可以不收，但是相關的診療費一分也不會少收。
舉個例子說，加拿大有一位小伙子名叫Matthew Schreindorfer，非常不幸的在婚后兩個月發(fā)現(xiàn)得了急性白血病，而且是B淋母，多線化療無效后準備去美國紐約的紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC）參加JUNO的CAR-T臨床試驗，然而MSKCC要求在人來之前先一次性的交付675,000美元的押金。無奈之下小伙子在家鄉(xiāng)開展了募捐，而加拿大人樂善好施是全球有名的，所以他很快就籌集到了足夠的資金，去紐約做了CAR-T，而且效果很好，獲得了完全緩解，后來還做了異體移植，但三個月后就又復發(fā)了，當他正在籌集資金準備做第二次CAR-T的時候，疾病奪去了他年輕的生命。
圖一 原本陽光帥氣的加拿大小伙Matthew Schreindorfer
圖一 原本陽光帥氣的加拿大小伙Matthew Schreindorfer
這個說起來讓人心酸的故事告訴我們，CAR-T不是無所不能的，錢也不是無所不能的，有時候你以為抓到了救生圈，卻沒想到那不過是一把稻草，人生就是這樣無奈。
好吧，如果不能用已經上市的產品，也不能去美國參加臨床試驗，那參加國內的臨床試驗總可以吧？當然。目前，全球涉及CAR-T的臨床試驗林林總總大約有二百多個，其中一百多在中國，我們在技術上領先不敢說，至少在數(shù)量上是領先的。如果確實已經沒有更好的辦法，就去參加國內的臨床試驗吧！
二、CAR-Ｔ之中（peri CAR-T）
以用Yescart治療淋巴瘤為例，CAR-Ｔ的過程大致是這樣的：
第一步，分離白細胞（leukapheresis）。因為CAR-Ｔ是用自體的Ｔ細胞轉染而成的產品，所以要從外周血中分離出所需要的Ｔ細胞，然后送到生產車間去培養(yǎng)和轉染，這個過程大約需要三、四周。經過優(yōu)化后，未來這個時間可能會縮短到一兩周，因為有些患者的疾病甚至等不了三四周。
第二步，化療預處理（pretreatment）。預處理的目的是清除體內的淋巴細胞，為即將回輸?shù)腃AR-Ｔ細胞騰出空間，因為我們預期CAR-Ｔ細胞回輸后會有一個顯著的體內擴增的過程，需要為其創(chuàng)造一個適合生存的環(huán)境。做法是在CAR-Ｔ回輸?shù)褂嫊r的第五、四、三天，分別滴注500mg/m2的環(huán)磷酰胺和30mg/m2的氟達拉濱。未來有可能改用其它藥物或者干脆取消這個步驟，相關的研究還在進行中。
第三步，CAR-Ｔ回輸。不同的研究中有不同的做法，有的是單次回輸，有的是分成兩次回輸，Yescarta是單次回輸，回輸?shù)腃AR-Ｔ細胞數(shù)量大約是2x10^6/kg，總量最多不超過2x10^8，也就是說不到兩億個CAR-Ｔ細胞，大致相當于100毫升外周血中淋巴細胞的數(shù)量，所以，從數(shù)量上說并不是很多。多未必好，少未必不好，關鍵其實在于體內擴增。
第四步，等待“細胞因子風暴”的到來。對Yescarta來說，回輸后至少要在醫(yī)院觀察七天，之后的四周內要做好隨時返回醫(yī)院處理緊急情況的準備。而對于其它的CAR-Ｔ產品來說，有的“細胞因子風暴”出現(xiàn)的較晚，或者比較緩和，可能會采取不同的策略?？傊?，這會是一個令人焦慮的階段，既怕風暴不出現(xiàn)，又怕風暴太猛烈，是很難過的一關。
“細胞因子風暴”到底是怎么回事？這是CAR-Ｔ療法最主要的副作用之一，標準的稱呼是Cytokine Release Syndrome（CRS），即“細胞因子釋放綜合癥”，因為來得急去得快，所以又被稱為Cytokine Storm，即細胞因子風暴。CAR-Ｔ細胞進入體內后，其轉染的抗原受體遇到對應的抗原后會與其結合，引發(fā)一系列的反應，CAR-Ｔ中的CD8+細胞會釋放穿孔素和顆粒酶來溶解靶細胞，CD4+細胞會釋放很多細胞因子，刺激和激活周邊的其它細胞，例如單核細胞和巨噬細胞，從而導致各種促炎性細胞因子在短時間內大量釋放，引起發(fā)燒、肌痛、低血壓、呼吸衰竭和多器官衰竭等嚴重癥狀，這屬于臨床急癥，需要緊急處理。一般情況下，激素是最好的抗炎藥，而在CAR-Ｔ治療中，因為激素會抑制淋巴細胞的活性，所以一般不用激素，而采用白介素-6（IL-6）拮抗劑，原因是在風暴里所有釋放的細胞因子當中，IL-6是最主要的促炎性細胞因子，起到一個核心的作用。
圖二 IL-6在細胞因子風暴中所起的作用
目前，已經上市的IL-6拮抗劑有兩個，一個是托珠單抗（Tocilizumab），在國內的商品名是雅美羅，其批準的適應癥是類風濕，當FDA批準諾華的Kymriah上市的時候，順便擴大了托珠單抗的適應癥，使其成為到目前為止唯一一個專門被批準用于與CAR-Ｔ治療相關的CRS的藥物。一般來說，在CAR-Ｔ回輸之前，要準備好兩次托珠單抗的藥量，對于成人，單次劑量是4mg/kg，對于兒童，單次劑量是8mg/kg。如果在回輸后三天內就發(fā)生38.5度以上的高燒，發(fā)生三四級CRS的概率極大，這時候可以考慮預防性的使用托珠單抗或者隨時準備在出現(xiàn)更多的CRS癥狀后使用。單次使用后如果CRP或IL-6沒有很快降下來，準備再用一次。
圖三 托珠單抗的作用機制
另一個IL-6拮抗劑是司妥昔單抗（Siltuximab）,這個藥在國內做過以Castleman病為適應癥的臨床試驗，但還沒有在國內上市。因為在前一階段的臨床試驗中托珠單抗用的比較多，而且明顯發(fā)揮了作用，減輕了CRS的反應，所以FDA擴大了它的適應癥，而司妥昔單抗還沒有獲得類似的批準。但是，最近有一些研究表明，可能司妥西單抗反而更好一些，原因如下：
雖然兩個單抗都屬于IL-6拮抗劑，但是作用機制是不一樣的。托珠單抗實際上抗的是IL-6R，即IL-6的受體，通過競爭性的與細胞膜上的IL-6R以及游離的可溶性IL-6受體結合，托珠單抗使得IL-6失去作用，因為一個蘿卜一個坑，你把坑提前占了，IL-6這個蘿卜就只能干瞪眼了。而司妥昔單抗抗的是IL-6本身，通過與IL-6結合而阻止它與其它細胞上IL-6受體結合。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，用了托珠單抗后，血清中的IL-6濃度反而會出現(xiàn)一個短暫的上升，因為無法與組織中已經與托珠單抗結合的IL-6R再去結合。那么，這些游離的IL-6去哪了呢？有證據(jù)表明，一部分去了中樞神經系統(tǒng)系統(tǒng)，即進到腦子里面啦，可是，托珠單抗卻不能穿透血腦屏障，結果就造成了這樣一種情況：少量CAR-Ｔ細胞進入了中樞神經系統(tǒng)，因為沒有炎性細胞因子的幫忙，原本不會出現(xiàn)什么問題，但因為托珠單抗的使用，使更多的IL-6進入了中樞神經系統(tǒng)，讓那里的CAR-Ｔ開始搞鬼，誘發(fā)或者是加重了神經系統(tǒng)毒性，即CAR-Ｔ療法的第二個主要的副作用，這個發(fā)現(xiàn)讓人細思恐極！
CAR-Ｔ治療相關的神經毒性，現(xiàn)在也有一個比較標準的稱呼，即CAR-Ｔ Cell Related Encephalopathy Syndrome（CRES），亦即CAR-Ｔ相關腦病綜合癥，其具體表現(xiàn)包括：注意力不集中、反應遲鈍、失語、譫妄等，嚴重情況下會出現(xiàn)癲癇、失禁、精神失常、顱壓升高等癥狀，最嚴重的情況下會因腦水腫而死亡。根據(jù)臨床上的觀察，CRES的發(fā)生一般可以分為兩個階段，第一個階段發(fā)生在細胞回輸?shù)那拔逄靸?，隨著CRS的發(fā)生而出現(xiàn)，與高燒和其它CRS癥狀相伴，用托珠單抗治療通常有效。而CRES的第二階段，發(fā)生于細胞回輸五天以后，可以不與CRS相伴，甚至還有少部分患者在四周后才出現(xiàn)CRES的癥狀，這種情況下用托珠單抗通常無效。這讓研究人員非常困惑，其發(fā)生的機制到目前為止還沒有完全搞清楚。CRES相當于是發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)的一個小風暴，也可以把它叫做頭腦風暴，就像前面說的，目前猜測的原因是CAR-Ｔ細胞穿過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)而引發(fā)強烈炎癥反應。
多數(shù)情況下，CRES是一二級的，可以自行緩解，無需過度的臨床干預，如果發(fā)生三四級的CRES，那么別無他法，一定不要猶豫，立即上激素，可以用甲強龍（2mg/kg/天），或者是能夠更好地穿過血腦屏障的地塞米松（0.5mg/kg，最大不超過10mg/次）。因為激素會抑制淋巴細胞的活性并且誘導淋巴細胞凋亡，醫(yī)生們深怕辛辛苦苦培養(yǎng)和轉染并且在體內擴增的CAR-Ｔ細胞被一針地塞米松下去就消滅了，但是目前根據(jù)臨床觀察，尚未發(fā)現(xiàn)使用了地塞米松的患者和未使用的患者在客觀緩解率上有什么區(qū)別，所以，該用的時候一定要用，先保住命要緊。
這里順便通報一下，上篇講到JUNO的臨床試驗中因為腦水腫死了五個，前些天其首席醫(yī)學官Mark Gilbert出來說，他們終于找到了原因，那就是患者體內白介素-15（IL-15）的水平太高，導致CAR-Ｔ細胞在體內擴增過快，理想的情況是CAR-Ｔ細胞峰值出現(xiàn)在第十、第十一、第十二天左右，而那個試驗中第七天就達到了峰值，導致細胞因子風暴過于強烈。不過，他還是把鍋甩給了氟達拉濱，這個解釋恐怕不能讓人滿意，而且也無法解釋那些遲發(fā)的CRES。
這給我們的提示就是，目前CAR-Ｔ技術還遠未到成熟的階段，還有很多問題有待回答。
有做過CAR-Ｔ的病友反映，細胞回輸后一直沒有等來“風暴”，這也不必擔心。是否發(fā)生CRS和CRES，第一與腫瘤負荷有關，腫瘤負荷大，發(fā)生的機率就大；第二與技術有關，用CD28做共刺激分子的設計比4-1BB或者其它的設計的CAR-Ｔ發(fā)生風暴的機率更大；第三與疾病類型有關，B淋母這種腫瘤細胞主要集中在外周血和骨髓的疾病比淋巴瘤這種腫瘤細胞主要在淋巴結的疾病更容易發(fā)生強烈的不良反應；第四是風暴發(fā)生與否與臨床療效無關，至少目前多數(shù)臨床試驗的結論是這樣的。
——摘自《淋巴瘤之家》
CAR-Ｔ治療相關的神經毒性，現(xiàn)在也有一個比較標準的稱呼，即CAR-Ｔ Cell Related Encephalopathy Syndrome（CRES），亦即CAR-Ｔ相關腦病綜合癥，其具體表現(xiàn)包括：注意力不集中、反應遲鈍、失語、譫妄等，嚴重情況下會出現(xiàn)癲癇、失禁、精神失常、顱壓升高等癥狀，最嚴重的情況下會因腦水腫而死亡。根據(jù)臨床上的觀察，CRES的發(fā)生一般可以分為兩個階段，第一個階段發(fā)生在細胞回輸?shù)那拔逄靸?，隨著CRS的發(fā)生而出現(xiàn)，與高燒和其它CRS癥狀相伴，用托珠單抗治療通常有效。而CRES的第二階段，發(fā)生于細胞回輸五天以后，可以不與CRS相伴，甚至還有少部分患者在四周后才出現(xiàn)CRES的癥狀，這種情況下用托珠單抗通常無效。這讓研究人員非常困惑，其發(fā)生的機制到目前為止還沒有完全搞清楚。CRES相當于是發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)的一個小風暴，也可以把它叫做頭腦風暴，就像前面說的，目前猜測的原因是CAR-Ｔ細胞穿過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)而引發(fā)強烈炎癥反應。
多數(shù)情況下，CRES是一二級的，可以自行緩解，無需過度的臨床干預，如果發(fā)生三四級的CRES，那么別無他法，一定不要猶豫，立即上激素，可以用甲強龍（2mg/kg/天），或者是能夠更好地穿過血腦屏障的地塞米松（0.5mg/kg，最大不超過10mg/次）。因為激素會抑制淋巴細胞的活性并且誘導淋巴細胞凋亡，醫(yī)生們深怕辛辛苦苦培養(yǎng)和轉染并且在體內擴增的CAR-Ｔ細胞被一針地塞米松下去就消滅了，但是目前根據(jù)臨床觀察，尚未發(fā)現(xiàn)使用了地塞米松的患者和未使用的患者在客觀緩解率上有什么區(qū)別，所以，該用的時候一定要用，先保住命要緊。
這里順便通報一下，上篇講到JUNO的臨床試驗中因為腦水腫死了五個，前些天其首席醫(yī)學官Mark Gilbert出來說，他們終于找到了原因，那就是患者體內白介素-15（IL-15）的水平太高，導致CAR-Ｔ細胞在體內擴增過快，理想的情況是CAR-Ｔ細胞峰值出現(xiàn)在第十、第十一、第十二天左右，而那個試驗中第七天就達到了峰值，導致細胞因子風暴過于強烈。不過，他還是把鍋甩給了氟達拉濱，這個解釋恐怕不能讓人滿意，而且也無法解釋那些遲發(fā)的CRES。
這給我們的提示就是，目前CAR-Ｔ技術還遠未到成熟的階段，還有很多問題有待回答。
有做過CAR-Ｔ的病友反映，細胞回輸后一直沒有等來“風暴”，這也不必擔心。是否發(fā)生CRS和CRES，第一與腫瘤負荷有關，腫瘤負荷大，發(fā)生的機率就大；第二與技術有關，用CD28做共刺激分子的設計比4-1BB或者其它的設計的CAR-Ｔ發(fā)生風暴的機率更大；第三與疾病類型有關，B淋母這種腫瘤細胞主要集中在外周血和骨髓的疾病比淋巴瘤這種腫瘤細胞主要在淋巴結的疾病更容易發(fā)生強烈的不良反應；第四是風暴發(fā)生與否與臨床療效無關，至少目前多數(shù)臨床試驗的結論是這樣的。
