案例：李女士，2017年12月因進(jìn)展期直腸結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（IV期），CRS評分4分，新輔助治療2月后（CapeOX方案）在重慶市腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)瘤切除術(shù)。術(shù)前醫(yī)生與患者及家屬溝通，患者同時也查詢了一些相關(guān)資料，同意行標(biāo)本基因檢測。手術(shù)后切除標(biāo)本送檢基因檢測，結(jié)果回示Kras野生型，Nras突變型，BrafV600E突變，MSI/dMMR。術(shù)后采用FOLFOXRI+貝伐珠單抗方案6月，術(shù)后常規(guī)我院胃腸外科隨訪，病情至2018年10月，復(fù)發(fā)臨床證據(jù)不足。2019年4月，再次我院復(fù)查，CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)腫瘤，考慮腫瘤異時性肝轉(zhuǎn)移。因肝臟中腫瘤解剖位置特殊，數(shù)量多，無法手術(shù)切除。我科根據(jù)患者基因檢測采用PD-L1抑制劑單藥治療，治療2月后，腫瘤明顯縮小，4月后，部分腫瘤CT上甚至出現(xiàn)消退，腫瘤標(biāo)志物明顯降低。至目前，李女士腫瘤基本消退，病情穩(wěn)定。
腫瘤的臨床治療，早已不是千篇一律的傳統(tǒng)方法了（一百個人采用同一種處方），逐步發(fā)展到“量體裁衣”的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代了，簡單舉個例子：100個人都是直腸癌，同樣的臨床分期，都做了同樣的手術(shù)，術(shù)后采用同樣的化療方案，有些人卻治愈，有些人很快復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)在原因在于每個人“體質(zhì)”不同，換句話說，在我們醫(yī)生眼里，這100個人完全可能是100種不同類型的直腸癌，可以理解成100種不同“病”。前面的“體質(zhì)”不同就是基因不同，一些基因類型對化療藥不敏感，若不行基因檢測，盲目用藥后，患者可能對該化療方案不敏感。
基因檢測，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的腫瘤早篩、診斷、治療，無法繞開的核心話題。
現(xiàn)在，大家就跟我們來梳理一些患者的常見問題，希望能幫助各位病友更好地做選擇！
一、基因檢測是什么？
基因檢測是一種實驗室生物學(xué)檢測技術(shù)，可以通過組織、血液、唾液、其他體液、或細(xì)胞對DNA進(jìn)行檢測。它可以在疾病的臨床癥狀未發(fā)生之前進(jìn)行早期診斷，為臨床疾病尤其是致死性疾病的預(yù)防和治療提供了有利的條件，也可以在手術(shù)后，切除腫瘤標(biāo)本后完成基因檢測。疾病易感基因檢測如同一本個人健康說明書，它告訴我們生命該如何正確使用。
人的DNA是遺傳物質(zhì)的載體，而基因就是DNA中真正有含義的片段。癌友之所以會得腫瘤，歸根結(jié)底是由于身體內(nèi)累積了許多有害的基因突變，或者發(fā)生千奇百怪的變異，再或者可以理解為“好基因”（保護(hù)人體不發(fā)生癌癥的基因）變“壞”了，最終導(dǎo)致了癌癥。基因檢測就根據(jù)基因檢測的結(jié)果選擇哪一種化療藥物或分子靶向治療藥物，從而實現(xiàn)癌癥的個性化/精準(zhǔn)化治療。
基因是生命體的遺傳物質(zhì)。癌細(xì)胞與正常細(xì)胞，有很多不同；其中，最重要的不同就是癌細(xì)胞中不少基因是變異的：有的基因“丟失”了，有的基因“重復(fù)”了，有的基因“變異”了……利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細(xì)分析，可以協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)治療選擇、輔助監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)和耐藥、預(yù)估生存期等。
二、癌癥患者一定要做基因檢測嗎？
廣義上講，所有腫瘤患者均應(yīng)該接受基因檢測；狹義上講，根據(jù)指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測。
比如，一個晚期肺癌患者，尚未接受任何治療，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，只是為了看看，是否有合適的已經(jīng)在內(nèi)地上市的靶向藥可用，那么只要測一下最常見的那幾個基因就可以了。再比如，一個超級富二代，是一個肉瘤，其他藥物治療都失敗了，但是依然想碰碰運(yùn)氣，看看是不是自己還有靶向藥可用：不管是已經(jīng)上市還是處于臨床試驗研究階段的，不管是國內(nèi)還是國外，都想知道。那么，他或許可以選擇做一下跨癌種的、盡可能多的、幾十上百甚至全部的基因。
但在癌癥的治療過程當(dāng)中，有一部分人在接受靶向治療前，選擇不做基因檢測，而這種治療方法就叫做盲試。對比基因檢測，運(yùn)氣好盲試有時候能省錢，碰到對自己效果好的藥品，但致命的缺點(diǎn)是：藥用了，錢花了，疾病治療的黃金期也過了。
那么，到底什么情況才可以跳過基因檢測，直接進(jìn)行靶向治療呢？
情況一：靶向藥單一
一些種類的癌癥，可能突變類型比較單一，對于靶向藥也沒有可選余地，這種情況下，可以選擇盲試，一旦發(fā)現(xiàn)沒有效果，就需要更他療法。
情況二：生存期不樂觀
對于一些癌友，可能醫(yī)生的預(yù)估不足6個月，并且經(jīng)濟(jì)條件也不好，這種情況，如果拿半個月等一個不確定的結(jié)果的話，就顯得太冒險，所以不如直接進(jìn)行盲試，把錢用在刀刃上，挑選概率最大的進(jìn)行嘗試，俗稱“闖大運(yùn)”。
當(dāng)然盲試也有著自己的短板，在沒有基因檢測之前，用藥基本靠“猜”，而效果也基本靠“經(jīng)驗”，所以在治療的過程中，對于是否進(jìn)行靶向治療，大家可以在咨詢主治醫(yī)生后慎重決定。
三、是不是所有靶向藥，都要做基因檢測？
當(dāng)然不是。有些抗血管生成為主的靶向藥，目前并不知道，哪個或者哪幾個基因變異，與這些藥物的療效有相關(guān)性。比如：索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、貝伐珠單抗等靶向藥，并不一定需要做基因檢測。
四、基因檢測，選擇什么標(biāo)本最合適？
做基因檢測，是檢測腫瘤細(xì)胞的突變，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。臨床上通常有3種方式：
①術(shù)中腫瘤樣品
手術(shù)切除腫瘤后，對切下來的腫瘤進(jìn)行相關(guān)化驗。
②穿刺活檢樣品
通常是在局部麻醉下，使用很細(xì)的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細(xì)胞用于分析。這樣創(chuàng)傷很小，可以避免不必要的手術(shù)，對患者影響小。
③液體活檢
液體活檢，主要是指通過分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放的DNA進(jìn)行分析，判斷癌癥突變類型。這之所以能成功，是因為晚期癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞的DNA，會經(jīng)常跑到血液里面，現(xiàn)代技術(shù)有可能把它們捕獲，進(jìn)行分析。
“液體活檢”是目前最熱門的技術(shù)之一，最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，風(fēng)險小，而且可以反復(fù)多次取樣，但目前依然以組織病理切片的基因檢測，準(zhǔn)確度最高，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然它也不是100%完美（比如還有空間、時間、異質(zhì)性的問題）。但是，常常能遇到病友無法取得足夠的組織，或者組織標(biāo)本年代久遠(yuǎn)，這類情況下，也可以考慮用血液標(biāo)本代替。
我們一般推薦的優(yōu)劣順序是：
最近手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本>1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本>最新的血標(biāo)本>2年以上的舊的組織標(biāo)本。
五、基因檢測有很多方法，這些方法可信嗎？會不會存在誤差？
任何一種生物學(xué)檢測方法，準(zhǔn)確率都不可能達(dá)到100%。但是，目前國際、國內(nèi)共識中推薦使用的基因檢測方法，都是經(jīng)過大量實驗數(shù)據(jù)驗證和臨床評估的，都能很好地表現(xiàn)腫瘤的基因狀態(tài)。
所以，雖然不同的基因檢測方法敏感性、特異性之間稍有差別，但總體而言，只要是通過了國家官方認(rèn)證的檢測技術(shù)，都可以使用。
六、血液基因突變動態(tài)監(jiān)測，有什么用？
血液中基因突變的濃度變化，很大程度上可以反映病情的變化，甚至有時候比影像學(xué)更提前，比腫瘤標(biāo)志物更準(zhǔn)確。
因此，對于一些攜帶非常常見的基因突變的病人，如果碰巧腫瘤標(biāo)志物又不敏感，那么利用血液基因檢測（就檢測那一兩個最常見的基因突變即可，價格可承受），每隔2-3個月測一次，通過基因突變的濃度變化和性質(zhì)改變，可以提前發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、提前預(yù)警藥物耐藥等。對于攜帶EGFR突變且口服靶向藥治療的病人，如果每隔2個月測一次血液中EGFR相應(yīng)突變的濃度變化，國內(nèi)外的眾多研究提示，可以比影像學(xué)平均提前4-6個月發(fā)現(xiàn)耐藥。
七、治療一段時間后，要不要重新做基因檢測？
事實上，腫瘤組織內(nèi)的基因，每時每刻都在發(fā)生新的突變，過程是完全隨機(jī)的。各種治療手段可能會影響突變發(fā)生的頻率，也就是說原來是平均每10萬個細(xì)胞每天突變1次，現(xiàn)在變成了平均每1萬個細(xì)胞每天都要突變1次。
因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的病友，在藥物耐藥、疾病進(jìn)展以后，酌情考慮再次行基因檢測——因為靶向藥用了一段時間以后，耐藥了，有一部分病人會富集出有更新的靶向藥可用的新的突變。
八、有基因突變，是不是一定有靶向藥可用？
不是?；蛲蛔兊念愋吞?，絕大多數(shù)基因突變，目前無法明確是不是和腫瘤有關(guān)；大多數(shù)能明確和腫瘤一定相關(guān)的基因突變（比如P53突變、KRAS突變、MYC擴(kuò)增等），目前尚無已經(jīng)上市的靶向藥。因此，經(jīng)常發(fā)生測了基因突變，但是依然沒有合適的、已經(jīng)上市的靶向藥可以選擇。
