醫(yī)療管理制度（內(nèi)分泌腎病內(nèi)科）
一、 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。 6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。
7、急診病人由分診護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。
8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
二、 三級醫(yī)師查房制度
（一）主任、教授(副主任、副教授)查房制度
1、每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有主治職稱以上醫(yī)生堅持查房。
2、解決疑難病例、審查新入院 及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。
4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
（二）主治醫(yī)師查房制度
1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。
2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。
3、對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。
4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。
5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排病例討論。
6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。
8、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。
9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。
10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。
（三）住院醫(yī)師查房制度
1、對所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。
2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。
3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。
4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。
5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。
6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。
三、 值班與交接班制度
一、醫(yī)師值班與交接班
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿。并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記，
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
8、每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。
二、醫(yī)技科室人員值班與交接班
1、各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。
2、值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。
3、各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。
4、負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)技工作。
5、值班人員夜向必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時應(yīng)立即前往。
6、遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)師處置。
7、每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點向上一級醫(yī)師報告，并交清尚待處理的工作。
四、 疑難病例討論制度
凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。
1、入院一周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。
2、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。
3、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄?？浦魅危ɑ蛑鞒秩耍┮皶r審閱討論記錄并簽名。
五 、會診制度
凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片……等相關(guān)資料，填好會診申請單。
1、科內(nèi)會診（或討論）
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。
2、科間會診
1） 門診會診
根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名、日期和時間；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
2） 病房會診
院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，普通會診于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。
被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會診簽全名及會診日期、時間。
3） 急診會診
醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。會診醫(yī)師簽署會診意見、簽全名及會診日期、時間。
4）院內(nèi)大會診
疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。
六、 危重病人搶救及報告制度
1、危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。
5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。
6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。
七、 手術(shù)分級、授權(quán)管理制度
一、基本要求
建立手術(shù)分級管理制度，制訂各個專業(yè)的手術(shù)級別和手術(shù)醫(yī)師級別目錄，規(guī)范手術(shù)審核和實施辦法，并且根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步和醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r進行動態(tài)調(diào)整。
二、手術(shù)分級
根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：
一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。
二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。
三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。
四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
注備：擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級別提升一級。
八、 術(shù)前病例討論制度
對患者病情較重或手術(shù)難度較大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。
6、高風(fēng)險手術(shù)。
7、應(yīng)邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、器官切除及大器官移植。
九、 死亡病例討論制度
凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。科主任或主持人對記錄內(nèi)容要及時審閱并簽名。
死亡病例討論必須明確以下問題：
1、 死亡原因。
2、 診斷是否正確。
3、 治療護理是否恰當(dāng)及時。
4、 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。
5、 今后的努力方向。
十、 查對制度
一）、 臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
十一、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度
（一）本制度中的醫(yī)療技術(shù)是指在臨床工作中以診斷和治療疾病為目的而采取的措施，醫(yī)療技術(shù)包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。
（二）我院醫(yī)療技術(shù)分類及人員資質(zhì)準(zhǔn)入：
1、第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
2、第二類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
3、第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：
（1）涉及重大倫理問題；
（2）高風(fēng)險；
（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；
（4）需要使用稀缺資源；
（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
（三）開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，建立并遵守技術(shù)管理規(guī)范。
（四）醫(yī)院新開展醫(yī)療技術(shù)中新技術(shù)新項目，應(yīng)按《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度》申報開展。
（五）我院開展的醫(yī)療技術(shù)必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的醫(yī)療技術(shù)。
（六）開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織實施。
（七）第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作由省級衛(wèi)生行政部門指定或者組建的技術(shù)審核機構(gòu)負(fù)責(zé)。
（八）第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作由衛(wèi)生部組織審核。
（九）開展醫(yī)療技術(shù)前，凡符合下列條件的可以向我院醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出申請：
1、該項醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；
2、是衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；
3、有在本院注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；
4、有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；
5、該項醫(yī)療技術(shù)通過本院醫(yī)學(xué)倫理審查；
6、近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；
7、有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；
8、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
（十）申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時，申請科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，以PTT模式進行說明，內(nèi)容包括：
1、醫(yī)院相應(yīng)診療科目登記情況；
2、開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；
3、該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；
4、開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，本科室的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；本院醫(yī)學(xué)倫理審查報告；
（十一）有下列情形之一的，不得向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請：
（1）申請的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的；
（2）申請的醫(yī)療技術(shù)未列入相應(yīng)目錄的；
（3）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
（十二）未通過審核的醫(yī)療技術(shù)，不得在12個月內(nèi)向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會申請同一醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力再審核。
（十三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會接到醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請后，對于符合規(guī)定條件的，并自受理之日起30日內(nèi)，組織相關(guān)專業(yè)專家按照審核程序和醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范，對各臨床科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，并進行現(xiàn)場表決。
（十四）參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的人員數(shù)量應(yīng)當(dāng)為3人以上單數(shù)，每位審核人員獨立出具書面審核意見并署名。
（十五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見形成技術(shù)審核結(jié)論。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對審核過程應(yīng)當(dāng)做出完整記錄并留存?zhèn)洳椋瑢徍巳藛T的審核意見與審核結(jié)論不同的應(yīng)當(dāng)予以注明。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)當(dāng)確保技術(shù)審核工作的科學(xué)、客觀、公正，并對審核結(jié)論負(fù)責(zé)。
（十六）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請材料、審核成員書面審核意見、審核成員信息、審核結(jié)論等材料予以永久保存。
（十七）根據(jù)要求醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)當(dāng)將審核結(jié)果報相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門。
（十八）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作，并報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論確認(rèn)。
（十九）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度，建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估。
（二十）各科室應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會可以組織專家進行現(xiàn)場核實。
（二十一）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會報告：
1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；
2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；
3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；
4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；
5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；
6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；
7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
出現(xiàn)第二十一條第3、4、5、6款情形的，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)當(dāng)立即組織專家對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行復(fù)核。必要時，可以組織對醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及時做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的決定，并對相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進行調(diào)整。
（二十二）出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)報請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：
1、與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；
2、該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；
3、準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；
4、該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。
（二十三）醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督管理。
（二十四）出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，追究科室負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：
1、臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的；
2、臨床應(yīng)用未經(jīng)審核的醫(yī)療技術(shù)的；
4、未按照本辦法第21條規(guī)定向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況的；
5、未按照本辦法第22條規(guī)定立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；
6、未按照本辦法第24條規(guī)定重新申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，或者擅自臨床應(yīng)用需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的；
7、違反本辦法其他規(guī)定的。
（二十五）禁止醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)，給患者造成損害的，行為人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任；未經(jīng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。
（二十六）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。
（二十七）本辦法發(fā)布前已經(jīng)在臨床應(yīng)用的第一類醫(yī)療技術(shù)和第二類醫(yī)療技術(shù)按省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。
十二.病歷書寫基本規(guī)范
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
5．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1．病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
3．診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。
(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章 打印病歷內(nèi)容及要求
第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
值班、交接班制度
（一）各科在非正常上班時間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，實行一線班和二線班制度，一線班醫(yī)師須具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍（依據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》）。二線班須為高年資主治醫(yī)師及以上人員。
（二）科室各醫(yī)師在交班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交接班本，并必須做好床頭交接班；值班醫(yī)師接班后應(yīng)巡視病房，熟悉危、急、重癥病人情況。
（三）值班醫(yī)師須巡視病房，對危重病人應(yīng)依據(jù)病情增加巡視次數(shù)并作好相關(guān)記錄。
（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理；對急診入院病人及時安排檢查明確診斷，書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。
（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請二線班指導(dǎo)或協(xié)助處理；二線班須保持通訊通暢并能在規(guī)定時間內(nèi)到崗。
（六）值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。
（七）值班醫(yī)師應(yīng)在晨會上做好值班期間的情況匯報，并將尚待處理的工作向主管醫(yī)師交班，及時完成交班記錄。
（八）院內(nèi)其他崗位的醫(yī)護人員值班與交接班參照此制度執(zhí)行。
危重病人搶救制度
（一）危重病人的搶救工作，正常上班時間應(yīng)在主治及以上醫(yī)師和護士長組織下進行；非正常上班時間或特殊情況（如主治醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由上級醫(yī)師和值班醫(yī)師負(fù)責(zé)；重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織進行，所有參加人員聽從指揮，分工協(xié)作；搶救時若需其他科室配合的，該科室要無條件服從安排。
（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或主管院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
（三）醫(yī)護人員須密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
（四）各種急救藥物的安瓿、輸液、輸血空瓶等要集中放置，以便查對。
（五）搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。
（六）危重患者應(yīng)及時填寫《危重患者談話告知單》，同時填寫病危(重）通知單一式四份，一份交患者家屬，一份入病歷保存，一份交醫(yī)務(wù)科，一份交護理部。病情發(fā)生變化應(yīng)及時告知患者家屬。
（七）危重病人搶救結(jié)果應(yīng)報告科主任。
（八）搶救結(jié)束后及時據(jù)實補記醫(yī)囑，6小時之內(nèi)必須將病情變化和搶救記錄等各種病歷文書整理清楚。
關(guān)于醫(yī)院工作人員帶薪年休假實施細(xì)則
根據(jù)國務(wù)院《職工帶薪年休假條例》和人事部《機關(guān)事業(yè)單位工作人員帶薪年休假實施辦法》之規(guī)定，結(jié)合實際，為規(guī)范職工帶薪年休假管理，特制訂如下實施細(xì)則：
第一條 凡屬醫(yī)院在崗的在編、人事代理和勞動合同職工連續(xù)工作一年以上的，享受帶薪年休假（以下簡稱年休假）。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。
第二條 職工累計工作已滿1年不滿10年的，年休假5天；已滿10年不滿20年的，年休假10天；已滿20年的，年休假15天。職工須在工作年限滿1年、滿10年、滿20年后，從下月起享受相應(yīng)的年休假天數(shù)。
第三條 職工有下列情形之一的，不享受當(dāng)年的年休假：
（一）累計工作滿1年不滿10年的職工，請病假累計2個月以上的；
（二）累計工作滿10年不滿20年的職工，請病假累計3個月以上的；
（三）累計工作滿20年以上的職工，請病假累計4個月以上的。
第四條 工作人員已享受當(dāng)年的年休假，年內(nèi)又出現(xiàn)第三條規(guī)定的情形之一的，不享受下一年的年休假。
第五條 結(jié)合醫(yī)院目前的經(jīng)營、基本建設(shè)及經(jīng)濟狀況，依據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)院確定以科室為單位統(tǒng)籌安排職工享受年休假，其休假期間的工作由科室負(fù)責(zé)人自行調(diào)整和安排。
第六條 職工休帶薪年休假必須是保證科室工作正常開展的情況下方能進行，嚴(yán)格按照請假審批程序辦理請假手續(xù)，臨床、醫(yī)技科室由科室負(fù)責(zé)人同意后報主管職能部門負(fù)責(zé)人簽字同意，其他部門由部門負(fù)責(zé)人簽字同意，并按院考勤制度到人事科進行登記備案，院人事科建立職工年休假登記臺賬。
第七條 年休假在1個年度內(nèi)安排，原則上不得跨年度休假。科室因醫(yī)療工作需要確有必要跨年度安排職工年休假的，必須報人事科批準(zhǔn)方可跨1個年度安排。
第八條 已安排年休假，職工未休且有下列情形之一的，只享受正常工作期間的工資收入：
（一）因個人原因不休年休假的；
（二）請事假折抵所休年休假天數(shù)。
勞動管理制度
一、加強勞動紀(jì)律的基本要求
1．醫(yī)院工作人員必須自覺服從組織安排，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守工作崗位，認(rèn)真努力完成本職工作任務(wù)。
2．因工作需要調(diào)整崗位，派遣臨時性工作任務(wù)，任何個人必須服從安排與調(diào)派，做到呼之即到，不得以任何理由拒絕或延誤時間。
3．嚴(yán)格遵守作息制度，按時上、下班，做到不遲到、不早退、不脫崗串崗，不在上班時間做私事，不得帶小孩進行工作場所。
4．科學(xué)合理安排班次，確保臨床崗位24小時有人值班。
5．做好值班交接，所有值班人員應(yīng)按時接班，接班人員未到原值班人員不得離崗，嚴(yán)防交接班空檔。
6．各科室、班組值班人員在完成當(dāng)班期間工作后，必須在本科值班室休息，做到隨叫隨起。護理人員晚夜班必須堅守崗位，不得在工作場所搭鋪睡覺或離崗到護士值班室休息。
7．嚴(yán)禁工作人員在辦公、值班等工作場所或在工作時間進行各種娛樂活動，不得在科室、病房參與病人及陪護的各種娛樂活動。
8．認(rèn)真執(zhí)行請銷假管理制度，嚴(yán)格請假報批程序，禁止越權(quán)批假，對醫(yī)院干部職工請假時間較長（超過二星期）者，必須由院領(lǐng)導(dǎo)集體研究審批。
9．建立干部、職工離院外出（含公差、學(xué)習(xí)等）報告制度?？剖抑魅坞x院外出，1-2天報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，3天及以上報告院長，普通醫(yī)師離院外出1-2天報告科主任或護士長，3天及以上報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，超過一星期經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)報告院長。
10.認(rèn)真做好勞動考勤，考勤人員原則上由科主任或護士長（或班組長）兼任，每日晨會期間如實分項（上班、休息、學(xué)習(xí)、公差、請假）登記前一天出勤情況每月底匯總簽字后于次月5日前報院人事科作為核發(fā)工資依據(jù)。未按時上報考勤的科室，當(dāng)月工資不予發(fā)放。
11．注重醫(yī)容風(fēng)紀(jì)，醫(yī)院各科室工作人員上班時必須穿好工作服、佩戴好胸牌，行政管理人員、財務(wù)人員必須佩戴胸牌。工作人員的工作服要做到勤換洗，保持整潔干凈，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員穿工作服進食堂餐廳、會場等公共場所。男職工上班時不準(zhǔn)打赤膊或穿拖鞋、背心。護理人員上班時不準(zhǔn)戴首飾、穿高跟鞋、響底鞋。所有干部職工不得在工作場所吃飯。
12．堅持晨會制度，每日上班時，由科室主任集中當(dāng)班全體工作人員召開晨會，講評前一天工作，交換意見，監(jiān)督校核考勤，安排當(dāng)天工作。
二、對違反勞動紀(jì)律的處理
（一）醫(yī)院工作人員凡未按時上下班，發(fā)生無故遲到、早退者，經(jīng)醫(yī)院查崗核實，扣罰獎勵性績效工資200元/次，并責(zé)成科會上通報；醫(yī)院工作人員連續(xù)發(fā)生無故遲到、早退累計達兩次或無故遲到、早退達30分鐘以上者，除扣罰獎勵性績效工資外并在院周會上予以通報；醫(yī)院工作人員發(fā)生無故遲到、早退時間達一小時及以上者，按脫崗處理。
（二）醫(yī)院工作人員在工作期間不得串崗、脫崗或護士值晚夜班睡覺。凡經(jīng)查崗核實，發(fā)生串崗、脫崗者或護士值晚夜班睡覺的，罰款50元/次（從當(dāng)月獎勵性績效工資中扣除）；對發(fā)生串崗、脫崗半天以上至一天者，按曠工一天處理，并在院周會上予以通報。對情節(jié)嚴(yán)重，屢教不改者，正式在編職工給予待崗1-3個月，聘用人員予以解聘。
（三）醫(yī)院工作人員嚴(yán)禁在醫(yī)院工作場所與工作時間內(nèi)進行打撲克、麻將（醫(yī)院有組織的活動除外）、炒股、玩游戲等與工作無關(guān)的活動。對違反者，罰款100元，從當(dāng)月獎勵性績效工資中扣除，并全院通報批評；屢教不改者，加倍處罰。
（四）上班期間不服從領(lǐng)導(dǎo)指揮，經(jīng)教育不改；在院內(nèi)無理取鬧、謾罵、吵架、打架者，根據(jù)情節(jié)輕重，扣除當(dāng)月獎勵性績效工資或待崗、換崗直至解聘。
（五）科室考勤未按規(guī)定每月5號前上報院人事科，扣罰責(zé)任科主任、護士長當(dāng)月獎勵性績效工資100元，填表人獎勵性績效工資200元。如發(fā)現(xiàn)科室考勤有弄虛作假、瞞報現(xiàn)象，扣罰科主任、護士長當(dāng)月獎勵性績效工資50元，填表人獎勵性績效工資50元。
（六）醫(yī)院工作人員不遵守勞動紀(jì)律，無故曠工（不請假或未準(zhǔn)假離崗和遲到、早退折算的曠工）除按曠工天數(shù)加1倍扣發(fā)基本工資外，同時曠工1天扣當(dāng)月獎勵性績效工資，曠工2天扣當(dāng)月績效工資（基礎(chǔ)性績效工資+獎勵性績效工資），曠工3天取消本季度績效工資。曠工4天及以上按每增加1天減發(fā)1個月績效工資，曠工或者無正當(dāng)理由逾期不歸連續(xù)超過15天，或者一年內(nèi)累計超過30天的應(yīng)予辭退。
三、監(jiān)督檢查
醫(yī)院人事科負(fù)責(zé)檢查全院職工勞動紀(jì)律及出勤情況，抓好考勤及勞動紀(jì)律督查，每月至少一次全面查崗并做好通報。
職工待崗管理辦法
第一條 為規(guī)范和加強醫(yī)院管理，進一步推進崗位競聘工作，逐步建立和完善能上能下、能進能出的用人機制，充分調(diào)動廣大職工的工作積極性，特制定職工待崗管理辦法。
第二條 本辦法適用范圍為衡陽市第一人民醫(yī)院在崗職工
第三條 職工待崗范圍
職工有以下情形之一，實行待崗：
1．經(jīng)雙向選擇后競爭上崗未能上崗的；
2．考核周期內(nèi)經(jīng)考核（考察）不合格且未能轉(zhuǎn)崗的；
3．嚴(yán)重違反醫(yī)院勞動紀(jì)律和規(guī)章制度并導(dǎo)致嚴(yán)重后果或造成惡劣影響的。
第四條 職工待崗期限
1．待崗期限原則上不低于1個月，職工有第三條第3項所列的事項，待崗期限可分別為一個月、三個月、六個月。
2．職工有第三條第1．2項所列的事項，待崗期限可分別六個月、一年。
第五條 待崗期間的待遇
待崗人員在待崗期間的待遇，按下列規(guī)定執(zhí)行：
1．月工資按衡陽市當(dāng)年最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。
2．停發(fā)獎勵性績效工資和各種福利津貼。
3．按規(guī)定代扣代繳待崗職工的基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療和失業(yè)等社會保險費。
4．人力短缺崗位的工作人員受到待崗處理時，可以頂替上班，但其各項待遇仍執(zhí)行第五條第1-3項規(guī)定。
5．在科室崗位頂崗的人員，因待崗期間表現(xiàn)突出，經(jīng)考試考核合格，主管科室可提前推薦上崗，經(jīng)醫(yī)院討論審批后，工資按本人月工資的80%發(fā)放，獎勵性績效工資按70%的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，直至待崗期滿。
第六條 職工待崗處理程序
1．職工待崗由所在科室和主管職能科室以書面形式報院人事科，院人事科對相關(guān)報告情況進行核實后，上報院務(wù)會討論決定。
2．院人事科按照醫(yī)院決定。向有關(guān)科室和職工本人送達待崗決定通知。
3．有關(guān)科室接到通知后，即通知待崗職工辦理工作交接等手續(xù)。待崗職工在規(guī)定的時間內(nèi)到院人事科報到。
第七條 待崗人員的管理
1．待崗人員須遵守醫(yī)院規(guī)章制度，服從醫(yī)院管理，自覺參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高自己的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，改正不足，努力達到上崗要求。
2．待崗人員必須按醫(yī)院要求隨時報到，完成醫(yī)院和科室安排的學(xué)習(xí)或工作，否則按違反考勤管理規(guī)定處理。
3．待崗人員2年內(nèi)不得晉升晉職。
第八條 待崗的解除
待崗期滿后本人須提出書面申請，經(jīng)雙向選擇和考試考核，具備上崗條件的，由醫(yī)院討論批準(zhǔn)回原科室或到新的科室上崗。對在待崗期間工作表現(xiàn)確實突出的，經(jīng)個人申請、群眾測評、醫(yī)院批準(zhǔn)，可以提前解除待崗。但提前時間不得超過當(dāng)初確定待崗時間的二分之一。
第九條 待崗的延期
待崗期滿后本人未提出書面申請，未經(jīng)雙向選擇和考試考核，不具備上崗條件的繼續(xù)待崗。
第十條 符合內(nèi)部退養(yǎng)條件的待崗職工，由本人提出書面申請，醫(yī)院批準(zhǔn)可辦理院內(nèi)退養(yǎng)手續(xù)。院內(nèi)退養(yǎng)待遇按院《關(guān)于專業(yè)技術(shù)人員和工勤人員內(nèi)部退養(yǎng)實施辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 待崗期間，待崗職工本人提出書面申請，可按規(guī)定辦理辭職或調(diào)動手續(xù)。
第十二條 合同人員、返聘人員凡受到待崗處罰的應(yīng)解除合同予以辭退。
辭職人員的管理辦法
為保證醫(yī)院人員相對穩(wěn)定、維護正常人才流動秩序，根據(jù)人事部關(guān)于印發(fā)《全民所有制事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員和管理人員辭職暫行規(guī)定》的通知精神，特制定本辦法。
一、單位專業(yè)技術(shù)人員和管理人員都可以提出辭職。辭職人員必須按人事管理權(quán)限，于辭職前至少1個月向其主管部門提出書面辭職申請并經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見。
二、辭職人員自提出之日起，仍需在原工作崗位繼續(xù)工作一個月，待各項工作交接完畢，方可離開醫(yī)院。
三、 主管部門將經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見的申請報告交院人事科備案。人事科提交院務(wù)會討論。
四、職工辭職申請獲準(zhǔn)，人事科應(yīng)通知其主管部門安排其他人員接替其工作和職責(zé)。
五、人事科有權(quán)出具辭職人員在醫(yī)院的工作履歷和表現(xiàn)證明。
六、辭職人員的人事檔案、黨團關(guān)系、保險關(guān)系應(yīng)按國家的政策規(guī)定，進行移交、接轉(zhuǎn)和管理。
七、與單位簽訂聘用合同的人員，其辭職按聘用合同的規(guī)定辦理?！?
八、辭職人員須辦理物品、資料、病歷、現(xiàn)金以及工作交接手續(xù)，清算本科室、人事、財務(wù)、信息、圖書館、總務(wù)、工會、護理、醫(yī)務(wù)、藥劑、門辦、醫(yī)保部、黨政辦等各部門的領(lǐng)借款、借物手續(xù)，人事科方可發(fā)給辭職證明書。
九、辭職手續(xù)辦理完畢后，辭職者即與醫(yī)院脫離勞動關(guān)系，醫(yī)院亦不受理在3個月內(nèi)提出的復(fù)職要求。
十、辭職人員凡經(jīng)醫(yī)院出資培訓(xùn)的，如個人與醫(yī)院簽訂進修合同，培訓(xùn)費問題可按合同規(guī)定辦理；如個人與單位沒有簽訂合同或者合同沒有明確規(guī)定的，單位可以適當(dāng)收取培訓(xùn)費，收取標(biāo)準(zhǔn)按培訓(xùn)后回單位服務(wù)的年限，以每年遞減培訓(xùn)費20％的比例計算。
十一、工資福利結(jié)算
新職工入醫(yī)院未滿15天提出辭職一律不結(jié)算工資，辭職人員領(lǐng)取工資，享受福利待遇的截止日為正式離職日期。在所有必須的離職手續(xù)辦妥后，到財務(wù)科領(lǐng)取工資。
十二、 醫(yī)院與辭職申請人之間發(fā)生爭議時，可向市人事局事業(yè)單位管理科申請調(diào)解或仲裁。
十三、調(diào)出、辭退人員離院的相關(guān)手續(xù)參照本辦法執(zhí)行。
關(guān)于規(guī)范醫(yī)師請休假有關(guān)事項的管理規(guī)定
根據(jù)省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，對職工請休假作如下規(guī)定：
一、病假
(一)醫(yī)院職工因病休假者須經(jīng)本院?？漆t(yī)師診查，由診治醫(yī)師開具病假條，并經(jīng)本科科主任或護士長簽字同意后方可休假；休病假3天（含非住院病假及住院病假）以上者還須經(jīng)主管職能部門負(fù)責(zé)人或主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字才能休假，其中醫(yī)生休病假需經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意，護士休病假需經(jīng)護理部簽字同意，其他職工休病假需經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽字同意后報經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字，否則視為無效假條。
(二)門、急診每次每張假條不能超過7天。住院部每次每張假條不能超過1個月。
(三)凡連休病假3個月以上者，由醫(yī)院職工病情鑒定專家組進行病情鑒定。
(四)經(jīng)院職工鑒定專家組鑒定，不應(yīng)繼續(xù)休病假者，應(yīng)及時上崗，否則，按曠工處理，按規(guī)定扣發(fā)工資。
(五)職工晉升職稱時，其晉職考核期限內(nèi)所休病假的天數(shù)予以累計，相應(yīng)延長晉升時間。每次病假超過6個月的期間不計算工作年限。
(六)職工休病假原則上必須是本院醫(yī)師開具病假條。對開出虛假病假條的責(zé)任醫(yī)師，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行考核處罰。
(七)凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應(yīng)持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出示的證明、病歷、化驗單到醫(yī)務(wù)科簽字確認(rèn)，否則一律按曠工對待。
(八)大、中專畢業(yè)生見習(xí)期間請病、事假，相應(yīng)延長見習(xí)期。
(九)長期病休人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)和院長審批，確實可以恢復(fù)工作的方可復(fù)工。但復(fù)工后，不能勝任工作又請病假，則應(yīng)將其復(fù)工前后的病假時間連續(xù)計算。長休病假的職工要求上班應(yīng)規(guī)定試用期1—3個月。
（十）病假工資：
1．非住院病假（含出院后在家休假）7天內(nèi)照常發(fā)放工資，超過7天者，從第8天起按實際天數(shù)扣除基本工資及基礎(chǔ)性績效工資。特殊情況由院領(lǐng)導(dǎo)研究決定。
2．住院病假在2個月以內(nèi)照常發(fā)放工資，超過2個月的，從第3個月起，基本工資及基礎(chǔ)性績效工資按80%發(fā)放。
3．病假超過6個月時，從第7個月起，改按疾病救濟費發(fā)：工齡不滿一年者發(fā)給本人基本工資及基礎(chǔ)性績效工資的40%，滿一年不滿五年者發(fā)給本人基本工資及基礎(chǔ)性績效工資的50%，滿五年不滿十年者發(fā)給本人基本工資及基礎(chǔ)性績效工資的60%，十年以上者發(fā)給本人基本工資及基礎(chǔ)性績效工資的70%。
4．人事科審核各科人員出勤情況，財務(wù)科根據(jù)人事科審核的考勤表計算發(fā)放工資。病假職工個人月應(yīng)發(fā)工資低于衡陽市當(dāng)年最低工資的，按衡陽市當(dāng)年最低工資計發(fā)當(dāng)月工資。病假期間衛(wèi)生健康津貼、交通費按照醫(yī)院原規(guī)定執(zhí)行。
5．凡住院病假，各科室均必須在每月考勤中注明，否則視為非住院病假計算發(fā)放工資。
二、事假
職工個人事情盡量利用節(jié)假日處理，一般不準(zhǔn)請事假。因事必須請假者，應(yīng)事先辦理請假手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行審批權(quán)限，3天以下由科主任批準(zhǔn)，分別報醫(yī)務(wù)科護理部同意，人事科備案，3天以上由主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。中層干部請事假需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批、院長批準(zhǔn)，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。每月事假在2個工作日以內(nèi)的工資照發(fā)。事假每月累計超過2天的，每超過一天減發(fā)一天基本工資，累計超過7天的除減發(fā)基本工資外另按每超過一天減發(fā)一天基礎(chǔ)性績效工資，超過15天本月基本工資及基礎(chǔ)性績效工資停發(fā)，請事假滿一個月及以上，除停發(fā)基本工資及基礎(chǔ)性績效工資外，自行全額繳納各項社會保險費用。人事科審核各科人員出勤情況，財務(wù)科根據(jù)人事科審核的考勤表計算發(fā)放工資。
三、探親假
(一) 關(guān)于請休探親假的職工類別：為在醫(yī)院工作滿一年的在編人員和編內(nèi)聘用人事代理人員(轉(zhuǎn)正定級時間在下半年的，當(dāng)年不享受探親假)，以及在醫(yī)院工作滿兩年以上并續(xù)簽全年合同的勞動合同人員。
（二）關(guān)于對家在外地，與配偶與父母不住在一起又不能在公休假日團聚(指不能利用公休假日在家居住一夜和休息半個白天的)的距離規(guī)定：為醫(yī)院職工的配偶與父母居住地在衡陽市行政區(qū)以外(即衡陽縣以遠(yuǎn)，衡南縣以遠(yuǎn)，衡東縣以遠(yuǎn)，祁東縣以遠(yuǎn)，衡山縣以遠(yuǎn)，耒陽市以遠(yuǎn)，常寧市以遠(yuǎn)，南岳區(qū)以遠(yuǎn)),并出具配偶與父母居住地戶籍等證明材料，方可以申請休探親假。
（三）與配偶不住在一地，又不能在公休假日團聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休假日團聚的，可以享受探望父母 (不包括岳父、岳母、公婆) 待遇。職工與父母一方能夠在公休假日團聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年給假一次，已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。根據(jù)情況需要給予路程假。上述假期均包括法定節(jié)日在內(nèi)。職工在規(guī)定的探親假期和路程假期內(nèi)工資照發(fā)。職工在探望配偶和未婚職工探望父母的往返路費由單位負(fù)擔(dān)，已婚職工探望父母的往返路費在本人月標(biāo)準(zhǔn)工資30%內(nèi)本人自負(fù)，超過部分由單位負(fù)擔(dān)，一律報硬席坐位費。
(四)職工探親原則上一次休完。特殊情況經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)分兩次休完的，只報銷一次往返路費。
(五)職工配偶是軍隊干部的，軍隊干部一方如果已經(jīng)利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經(jīng)批準(zhǔn)，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發(fā)，往返路費本人自理；軍隊干部一方因工作需要當(dāng)年不能利用年休假到職工一方團聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報銷往返路費。
(六) 女職工到配偶地點生育，享受生產(chǎn)假，不享受當(dāng)年探親假，路費可按探親規(guī)定報銷一次。
(七)職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。
(八)職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T證明，向人事部門申報。其超假日期可以算作探親路程假期。
(九)在3月底以前結(jié)婚的職工，可享受當(dāng)年度探望配偶假，當(dāng)年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假。病事假累計3個月，當(dāng)年不能再享受任何探親假。
四、產(chǎn)假、產(chǎn)假增加假、晚婚獎勵假、節(jié)育手術(shù)假
均按省“計劃生育條例”執(zhí)行，由專科醫(yī)生開具假條，院計生辦審批，人事部門備查。
五、婚喪假
職工本人結(jié)婚或職工的父母（岳父母、公婆）、配偶、子女死亡時，經(jīng)審批給予婚喪假3天，超過三天按事假對待。職工結(jié)婚時雙方不在一地工作的；職工在外地的直系親屬死亡時，都可以根據(jù)路程遠(yuǎn)近，另給予路程假?；榧?、喪假期間基本工資及基礎(chǔ)性績效工資全額發(fā)放。途中交通費全部自理。
六、工傷
職工因工負(fù)傷，應(yīng)根據(jù)勞動部門有關(guān)規(guī)定，經(jīng)技術(shù)委員會討論鑒定。確認(rèn)為工傷后，寫出書面材料，按有關(guān)工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。
外出參加學(xué)術(shù)活動（會議）管理辦法
為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展，進一步加強學(xué)術(shù)活動（會議）管理，提高學(xué)術(shù)水平，促進科室學(xué)術(shù)工作發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合我院實際，特制定本辦法。
一、外出參加學(xué)術(shù)活動（會議）的范圍
1、由中華醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會等國家一級學(xué)會及其直屬專業(yè)學(xué)會發(fā)起并為主承辦單位的全國性學(xué)術(shù)活動（會議）。
2、上級衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院安排的學(xué)術(shù)活動（會議）等。
3、省醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會及其專業(yè)委員會舉辦的學(xué)術(shù)活動（會議）。
4、國際學(xué)術(shù)會議（包括短期班、研討會、工作會議等）。
5、凡外省、市、地區(qū)的區(qū)域性學(xué)術(shù)活動（會議）及個別單位、民間團體或雜志社（核心雜志社除外）舉辦的學(xué)術(shù)活動（會議）原則上不予參加。
二、外出參加學(xué)術(shù)活動（會議）基本要求
1、副高及以上職稱者，原則上每年可參加全國性、省級學(xué)術(shù)活動（會議）共8次；初級、中級職稱者每年可參加全國性、省級學(xué)術(shù)活動（會議）共4次；市內(nèi)會議不限制，外出參加學(xué)術(shù)活動（會議）須經(jīng)科室批準(zhǔn)并填寫《外出參加學(xué)術(shù)交流申請表》簽字備案。
2、學(xué)術(shù)論文被會議錄用并要求做大會交流，壁報或口頭發(fā)言的論文作者（限第一作者）可破格參會，其撰寫的論文和參加學(xué)術(shù)活動的內(nèi)容須與本人從事專業(yè)對口，每篇論文限1人。
3、出國（境）參加國際會議者，須持正式國際邀請函和大會論文錄用發(fā)言通知，視專業(yè)發(fā)展需要情況，經(jīng)科室研究決定。
