神經(jīng)源性膀胱是泌尿外科領(lǐng)域中的一種難治性疾病，其根源在于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，特別是那些負(fù)責(zé)調(diào)控下尿路功能的中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損。這種損傷會導(dǎo)致膀胱的儲尿和排尿功能發(fā)生異常，或是尿道括約肌的功能障礙。具體癥狀包括排尿困難、尿潴留、尿意感知減弱或喪失，以及膀胱充盈感減退，這些問題若不加以控制，可能進(jìn)一步引發(fā)上尿路的損傷，甚至導(dǎo)致腎衰竭。從病因上來看，神經(jīng)源性膀胱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素涵蓋了腦血管意外、脊髓疾病、多發(fā)性硬化癥以及椎管狹窄等，這些因素都會對脊髓排尿中樞以上的部位造成損傷。而外周神經(jīng)系統(tǒng)方面，糖尿病、卟啉病、結(jié)節(jié)病等病癥可能導(dǎo)致骶叢神經(jīng)受損，使膀胱的神經(jīng)支配全面喪失。在診斷過程中，必須謹(jǐn)慎區(qū)分神經(jīng)源性膀胱與老年患者常見的泌尿道梗阻，以免誤診。

近日，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科收治一名69歲老年患者，該患者因“進(jìn)行性排尿困難4+年”入院。4+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，偶感下腹脹痛，伴尿頻、尿急，夜尿次數(shù)多，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無咳嗽咳痰、胸悶氣促等不適，期間，患者未予檢查及治療。半月前，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行泌尿系彩超提示：1.前列腺顯著增大；2.雙腎中度積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。膀胱殘余尿量：膀胱殘余尿761ml。肌酐：133.50umol/L，給予導(dǎo)尿等治療。既往有 “高血壓”3+年，口服藥物吲達(dá)帕胺，糖尿病病史5+年，口服二甲雙胍，間斷胰島素注射病史，血糖控制不詳。

該患者殘余尿極大，尿意喪失、膀胱脹滿的感覺減退及喪失。伴有糖尿病多年且控制不佳，外院考慮神經(jīng)源性膀胱可能。告知可能需要長期導(dǎo)尿治療，并無特殊有效治療。入院完善相關(guān)檢查提示：肌酐升高，稍高于正常值；行尿動力顯示：膀胱感覺降低，尿道阻力增加。

MR-前列腺磁共振彌散（含增強(qiáng)）成像提示 ：1、前列腺異常信號，（PIRADS 4分），建議穿刺活檢（病灶1：位于左側(cè)基底部中央帶，最大徑線約2.0cm，T2WI呈低信號、DWI呈稍高信號、ADC呈低信號、DCE早期異常強(qiáng)化，符合PIRADS 4分。病灶2：位于右側(cè)尖部后份移行帶-左側(cè)尖部后份移行帶，最大徑線約1.0cm，符合PIRADS 3分）；2、明顯良性前列腺增生（前列腺徑線：6.9cm×5.6cm×6.9cm（左右×前后×上下）×0.52=138.64 ml）。；前列腺區(qū)潴留囊腫。3、膀胱壁增厚，前壁明顯強(qiáng)化，性質(zhì)待查，所示雙側(cè)輸尿管盆段擴(kuò)張，請結(jié)合臨床。PSA：總前列腺特異性抗原 16.741 ng/ml。

患者考慮前列腺癌可能，有前列腺穿刺指針?；颊咔傲邢俅?，病灶局限，戴君勇教授建議行B超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺靶向+系統(tǒng)穿刺活檢。具體使用磁共振+B超融合穿刺，穿刺病檢提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason評分：3+3=6分。WHO/ISUP分級分組：1組，瘤荷約20%，神經(jīng)侵犯（-）。 免疫組化結(jié)果：（1.4-6.8.9.13號蠟塊）CK5/6(+)；（2-3.11.12號蠟塊）CK5/6(+)，P63(+)；（7號蠟塊）CK5/6(部分+)，P63(部分+)；（10號蠟塊）CK5/6(+)，P63(+)，CK-pan(+)。該患者進(jìn)一步完善骨掃描檢查顯現(xiàn)無骨轉(zhuǎn)移，考慮局限性前列腺癌。

病理報告

患者診斷：1.前列腺惡性腫瘤(pT2N0MO II期)； 2.前列腺增生； 3.排尿困難；4.神經(jīng)源性膀胱(?)；5.特發(fā)性腎積水； 6.高血壓病3級(極高危)；7.2型糖尿??；

由主治醫(yī)師提請科室泌尿腫瘤MDT討論，劉南主任醫(yī)師總結(jié)，患者考慮局限性前列腺癌，按照最新泌尿外科指南可選擇根治性手術(shù)治療或根治性放療，結(jié)合患者實際病情。合并有明顯尿路梗阻，建議手術(shù)治療。該患者術(shù)前影像學(xué)提示前列腺巨大，手術(shù)難度較大。鮮鵬主任仔細(xì)分析患者病情及影像后提出，該患者前列腺較一般患者明顯增大，與周圍組織關(guān)系清楚，我科常規(guī)開展機(jī)器人輔助下前列腺根治術(shù)，手術(shù)風(fēng)險可控。與患者及家屬詳細(xì)溝通后，由鮮鵬主任醫(yī)師主刀行機(jī)器人輔助下前列腺根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可?；颊甙纬蚬芎蟪霈F(xiàn)輕度尿失禁，行提肛鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)。

該名患者臨床癥狀及病因符合神經(jīng)源性膀胱診斷，但合并有明顯尿路梗阻。此類患者鑒別診斷上需與尿道梗阻相鑒別，需優(yōu)先考慮能治之癥。而機(jī)器人輔助下前列腺根治術(shù)極大降低了前列腺根治術(shù)的難度，促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。本患者術(shù)后恢復(fù)自主排尿也證明了手術(shù)前的判斷，雖然糖尿病等基礎(chǔ)疾病造成了神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)，但手術(shù)解除梗阻之后，患者能夠自主排尿，同時治愈了前列腺腫瘤，獲得了良好的效果。