宮腔粘連（intrauterine adhesions,IUA）又稱為Asherman綜合征，IUA的發(fā)生可能由于各種宮腔創(chuàng)傷及感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜喪失再生能力，纖維結締組織增生，導致子宮腔內(nèi)各壁互相粘連，形成宮腔部分粘連或完全閉塞，可表現(xiàn)為完全無癥狀或月經(jīng)紊亂、下腹痛、不孕、復發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎盤植入等。

近年來，我國不孕癥患者的比例在育齡女性中逐漸上升，從3%增加至12.5%，涉及人數(shù)超過4000萬。在這部分患者中，IUA的占比為2.8%~45.5%。目前，IUA已成為導致月經(jīng)量減少和繼發(fā)不孕的主要原因之一。因此IUA的及時診斷和治療對患者的預后有重要的作用。

IUA的治療前評估主要有3類，超聲評估、月經(jīng)評估以及宮腔鏡檢查，其中超聲評估包含：子宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜容受性，乳腺檢查等。

宮腔鏡被認為是診斷的金標準，但是對操作技術和設備要求高，適用范圍也有限。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲檢查已被廣泛運用于宮腔內(nèi)疾病的診斷和評估，包括二維、三維超聲成像、多普勒超聲檢查以及超聲造影等。超聲可以實時地對宮腔內(nèi)的情況進行詳細描述，是術前、術后以及常規(guī)評估宮腔的最常用的檢查方式之一。

二維超聲成像 :

常規(guī)二維超聲檢查價格便宜、方便并無創(chuàng)，包括經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲。對于有性生活史的女性，更推薦經(jīng)陰道超聲檢查，圖像分辨率更高，掃查扇角更寬，不用充盈膀胱以及不受腹壁脂肪和腸氣干擾，能獲得更清晰的內(nèi)膜圖像。二維超聲檢查通過縱向和橫向掃查子宮，觀察子宮內(nèi)膜的厚度、回聲、連續(xù)性以及宮腔情況，評估子宮內(nèi)膜的完整程度。IUA的二維聲像圖可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜菲薄或厚薄不均勻、回聲不均勻、內(nèi)膜部分連續(xù)或者完全中斷，宮腔內(nèi)可見一條或多條低回聲粘連帶等；宮腔完全性或部分性閉塞通常是由于宮腔下份或子宮頸管嚴重粘連而引起，臨床癥狀可 表現(xiàn)為閉經(jīng)或周期性下腹痛，二維聲像圖除了前述表現(xiàn)外還可能出現(xiàn)宮腔積液或宮腔血腫，見圖１。但是二維超聲也存在不足，不能顯示宮腔冠狀面以及全方位地反映粘連的范圍，可能會漏診一些輕微粘連。

三維超聲成像

使用三維容積探頭，在二維超聲檢查獲取最佳縱切面的基礎上選擇進行三維重建或者選擇斷層超聲成像模式進行斷層成像，圖像采集速度快且更加立體直觀，不僅可以多平面顯示宮腔的形態(tài)、IUA的位置 和范圍，還可以通過手動勾畫整個子宮內(nèi)膜來量化子宮內(nèi)膜容積和宮腔狹窄的程度，為臨床醫(yī)生提供更全 面的宮腔信息，有效彌補常規(guī)二維超聲檢查的不足。應用經(jīng)陰道三維超聲檢查對宮腔進行詳細的術前評估有利于復雜的宮內(nèi)粘連松解術，幫助改善手術效果并減少術后并發(fā)癥。

術后應用三維超聲成像可以直觀反映與術前相比內(nèi)膜容受性和宮腔狹窄程度的變化，觀察內(nèi)膜和宮腔術后恢復情況，能夠為需要輔助妊娠的患者提供更詳細的術后影像學信息。而IUA患者的預后取決于粘連的嚴重程度，因此術前及術后均推薦使用三維超聲檢查來提高評估預后的準確性。三維超聲成像推薦的最佳檢查時期是月經(jīng)周期的分泌期，此時的子宮內(nèi)膜與肌層回聲反差明顯，可以更清晰地顯示宮腔形態(tài)以及粘連的具體位置。

三維超聲檢查的過程中需要患者稍加配合，保持體位穩(wěn)定，才能獲得較高質量的圖像。經(jīng)陰道三維超聲診斷IUA，根據(jù)子宮內(nèi)膜形態(tài)學特征可分為５類（見圖2）：

①粘連帶 （低回聲缺損）；

②冠狀切面內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，側壁縮窄，結合帶中斷；

③內(nèi)膜變薄甚至消失，容積縮??；

④宮腔閉塞（子宮內(nèi)膜局部或廣泛缺損）；

⑤宮腔內(nèi)纖維 化或鈣化（宮腔內(nèi)出現(xiàn)高回聲后方無或伴有聲影）。

目前很多文獻研究使用經(jīng)陰道三維超聲對IUA診斷結果和宮腔鏡檢查結果相比較，都表明經(jīng)陰道三維超聲檢查具有較高的準確度和敏感度。

圖1：1A：子宮內(nèi)膜邊緣不規(guī)整、連續(xù)性中斷；1B：子宮內(nèi)膜菲薄伴纖維化和鈣化；1C：宮腔積血

圖2：2A：內(nèi)膜局部缺損；２B：左側宮角未顯示，該處無內(nèi)膜組織；2C：粘連帶

 超聲應用于術中監(jiān)測

目前IUA的治療首選宮腔鏡下粘連分離術，對于粘連程度重的患者可能出現(xiàn)宮腔容積狹小以及宮腔形態(tài)失常，手術難度增加，術中存在過度損傷子宮肌層甚至穿孔的風險。超聲實時監(jiān)測宮腔手術，可以動態(tài)觀察宮腔以及子宮肌壁的情況，能夠有效避免出現(xiàn)子宮肌層受損、穿孔、大出血和術中遺漏等情況。當器械進入宮腔時在超聲圖像上顯示強回聲，在術中超聲引導下能夠快速準確地將器械置于宮腔，還可通過測量器械進入宮腔的深度判斷與粘連處的距離，提高宮腔操作的準確性；術中超聲觀察到器械接近子宮肌層時可以及時提醒操作者以免損傷子宮肌層，提高手術安全性。二維、三維、多普勒超聲和微血流成像等超聲模式均可以應用于術中監(jiān)測。應用術中超聲監(jiān)測引導可以為臨床醫(yī)生提供準確的定位信息，包括器械從子宮頸管到宮腔過程中的具體位置以及粘連帶的具體位置，將手術風險降至最低程度。

綜上所述，超聲檢查簡單高效，從IUA術前、術中及術后都起到了不可或缺的作用，為臨床醫(yī)生的判定及治療方式提供了可靠保障，超聲檢查不僅可以對宮頸粘連的不同程度及分型進行高效診斷，有研究分析基本能達到宮腔鏡的90%，同時超聲檢查可以幫助鑒別子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜癌等宮腔內(nèi)其他病變。中國地區(qū)廣闊，醫(yī)療發(fā)展不平衡，IUA的聲像圖具有顯著特征，檢查技術易于被各級醫(yī)生所掌握，不論是大型醫(yī)院還是基層醫(yī)院都易于開展，并且能對臨床診療IUA提供很大幫助。所以，該項超聲檢查技術有極大的應用及推廣價值。

本文摘自以下文獻內(nèi)容：

[1]秦茜羽,唐英.超聲檢查在宮腔粘連診療中的應用價值[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2024, 40(4):243-246.

[2]鄭帥,遲文靜,師莉莉.經(jīng)陰道超聲診斷子宮腔內(nèi)粘連的臨床意義[J].影像研究與醫(yī)學應用, 2020, 4(12):2.