隨著腔鏡微創(chuàng)在腹部手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，同時(shí)ERAS的提出和應(yīng)用，讓圍手術(shù)期復(fù)合麻醉和多模式鎮(zhèn)痛成為趨勢(shì)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可通過局麻藥在肌肉筋膜平面內(nèi)的擴(kuò)散阻滯多支小神經(jīng)或神經(jīng)叢實(shí)現(xiàn)區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛。手術(shù)中全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯既可以滿足手術(shù)需要，又可以減少手術(shù)過程阿片類藥物的用量，同時(shí)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛相比不良反應(yīng)少，麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意等優(yōu)勢(shì)，使其成為臨床麻醉和鎮(zhèn)痛工作中不可或缺的一部分。
對(duì)于臍部及腹部正中切口手術(shù)，特別是兒科患者效果比較好。2006年Willschke首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究顯示臍部的腔鏡手術(shù)，RSB的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于TAPB技術(shù)[3]。
RSB的適應(yīng)癥：腹部正中切口的手術(shù)，如胃腸切除術(shù)，膀胱癌根治術(shù)，全子宮切除術(shù)，腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡卵巢切除術(shù)等。
RSB絕對(duì)禁忌：注射部位血腫或感染；患者局麻藥過敏。
RSB相對(duì)禁忌：出血傾向；穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；局部神經(jīng)損傷；患者拒絕。
RSB的副作用和并發(fā)癥：相對(duì)安全，常見的并發(fā)癥有腹腔注射，血管內(nèi)注射，感染，局麻藥中毒，穿刺損傷。
超聲引導(dǎo)下RSB的臨床優(yōu)勢(shì)：應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行腹直肌鞘阻滯的優(yōu)點(diǎn)包括更完善的阻滯效果、減少局麻藥的用量和降低誤入腹腔和誤傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)前行RSB可顯著抑制白介素-1等炎性介質(zhì)的釋放，有利于患者恢復(fù)[3]。
【腹直肌的解剖基礎(chǔ)】
腹直肌為橢圓形，是一長(zhǎng)條狀肌肉，內(nèi)側(cè)緣靠近白線，外側(cè)緣在腹前壁表面呈一弓狀溝，稱為半月線。其位于腹部淺筋膜下，在腹直肌的外側(cè)，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌和腹直肌的腱膜,分成兩層，分別包繞在腹直肌的前后，形成腹直肌前鞘和后鞘，然后再次融合形成中間的白線。腹直肌后鞘的上2/3是完整的，下1/3接近臍與恥骨中間處，是缺如的。腹直肌后鞘下緣成為弓狀線。弓狀線以上腹直肌前鞘是由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜前層構(gòu)成，腹直肌后鞘是由腹內(nèi)斜肌腱膜后層和腹橫肌腱膜及腹橫筋膜構(gòu)成。弓狀線以下腹直肌前鞘由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜構(gòu)成，腹直肌后鞘是由腹橫筋膜和腹膜外結(jié)締組織構(gòu)成。T7-11肋間神經(jīng)，肋下神經(jīng)前皮支從腹橫肌平面穿出后，向內(nèi)走行于腹直肌和腹直肌后鞘之間（圖10）。
圖10:腹前外側(cè)壁結(jié)構(gòu)
A.腹內(nèi)、外斜肌雙層腱膜；
B.臍上、下平面腹壁橫斷面，顯示腹直肌鞘的形成
（摘自［加］莫爾［美］達(dá)利；李云慶主譯：臨床應(yīng)用解剖學(xué)（第4版）
【常用RSB操作方法】
患者仰臥位，雙上肢自然放置于胸壁兩側(cè)，暴露患者腹前壁，皮膚消毒。選用線陣探頭（6～18MHz）,耦合劑涂抹探頭帶無菌袖套。探頭橫向放置在白線旁，根據(jù)手術(shù)需要，在臍上、臍、臍下三個(gè)水平進(jìn)行阻滯，探頭與白線垂直（圖11）。采用彩色多普勒模式來識(shí)別腹壁動(dòng)脈，從而避免穿破血管，由內(nèi)向外采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，經(jīng)過皮下組織，穿過腹直肌前鞘，繼續(xù)進(jìn)針，穿過肌肉直到針尖到達(dá)腹直肌后鞘，回抽無血無氣后，緩慢注射1～2ml局麻藥以確定針尖位置，確定后注射藥物，超聲下可見藥物在腹直肌后鞘淺層呈梭形擴(kuò)散（圖12）。目前文獻(xiàn)報(bào)道RSB的使用劑量為每側(cè)15～20ml[5], 目前臨床上常用0.25%～0.5%的羅哌卡因每側(cè)15～20ml。
圖11：RSB的體表定位（摘自 [6]外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖）
圖12：臍上RSB超聲圖像和解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)注圖
（紅色箭頭提示平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針方向，淺橙色虛線提示局麻藥擴(kuò)散位置）
參考文獻(xiàn)：
1. ［加］莫爾［美］達(dá)利；李云慶主譯：臨床應(yīng)用解剖學(xué)（第4版）.
2. Willschke H,Bosenberg A,Marchofer P, et al.Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia- a new approach to an old technique［J］.Br J Anaesth,2006,97(2):244-249.
3. Mugita M ,Kawahara R,et al. Effectiveness of ultrasound-guided transversus abdominis plane block and rectus sheath block in pain control and recovery after gynecological transumbilical single-incision laparoscopic surgery［J］.Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(6);627-632.
4. Jin F, Li Z, et al. Preoperative ultrasound-guided rectus sheath block for improving pain, sleep quality and cytokine levels in patients with open midline incision undergoing transabdominal gynecological surgery：a randomized-controlled trial［J］.BMC Anesthesiol,2018,18(1):19.
5. Quek K H,Phua D S. Bilateral rectus sheath blocks as the single anaesthetic technique for an open infraumbilical hernia repair［J］.Singapore Med J,2014,55(3):e39-e41.
6. Admir Hadzic. 外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2014.8.
