慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識(shí)
一、關(guān)于內(nèi)窺鏡下活檢的建議
1.常規(guī)胃黏膜活檢：建議取5塊活檢，2塊取自距幽門2～3 cm的胃竇處（1塊取自胃小彎遠(yuǎn)端，另1塊取自胃大彎遠(yuǎn)端），2塊取自距賁門8 cm處的胃體（1塊取自胃小彎，1塊取自胃大彎），1塊取自胃角。取自不同部位的標(biāo)本應(yīng)該分開放置，并將部位標(biāo)記清楚。
2.懷疑早期腫瘤性病變的胃黏膜活檢：由于早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤目前可進(jìn)行內(nèi)鏡下切除治療，反復(fù)/多點(diǎn)活檢后局部纖維組織增生粘連會(huì)給后續(xù)內(nèi)鏡治療帶來困難，內(nèi)鏡切除后標(biāo)本也會(huì)因多點(diǎn)活檢造成病理診斷困難。一般建議直徑2 cm以下病變?nèi)?～2塊活檢，直徑每增加1 cm可增加1塊活檢，最好取正常和病變交界部的黏膜，以便于病理醫(yī)師對病變的診斷。當(dāng)病變的邊界不好確定時(shí)，可在病變中央部位活檢，如必要可適當(dāng)增加活檢數(shù)量。
3.傾向進(jìn)展期癌的胃黏膜活檢：建議在內(nèi)鏡下明確腫瘤區(qū)域，避開壞死部分，取材6～8塊活檢，以增加活檢陽性率，并備HER2檢測。
4.早期腫瘤性病變需確定病變范圍和進(jìn)展期癌需確定手術(shù)范圍的活檢，建議根據(jù)臨床的實(shí)際需要進(jìn)行多點(diǎn)活檢。
5.內(nèi)窺鏡醫(yī)師應(yīng)注意到標(biāo)本取材后的定向問題，用小鑷子從黏膜鉗子中取出標(biāo)本后，應(yīng)先仔細(xì)認(rèn)清標(biāo)本的方向，然后將標(biāo)本的基底面貼到固定用的小紙片上。否則，做出的病理切片有看不到黏膜縱切面的可能。粘在小紙片上的標(biāo)本應(yīng)立即投入充足（大于10倍標(biāo)本體積）的3.7%中性緩沖甲醛液中，固定時(shí)間不應(yīng)少于6 h。
6.患者的臨床病史、內(nèi)鏡所見、活檢部位等信息應(yīng)當(dāng)完整地提供給病理醫(yī)師。
二、關(guān)于病理取材、切片和染色的建議
1.要嚴(yán)格遵守查對制度，即核對患者姓名、取材部位、取材塊數(shù)、編號(hào)是否有誤，檢查器械、臺(tái)面、撈片水面有無污染物。防止張冠李戴、組織遺漏、標(biāo)本交叉污染而造成的漏診、誤診。
2.病理醫(yī)師在取材時(shí)應(yīng)滴加伊紅或其他染料于胃黏膜標(biāo)本上，以便觀察，每個(gè)包埋盒內(nèi)不宜超過3塊標(biāo)本。標(biāo)本固定時(shí)間為6～48 h。
3.包埋時(shí)，燒燙的鑷子不能直接接觸標(biāo)本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。
4.包埋時(shí)要注意包埋面，爭取立埋。
5.每個(gè)蠟塊要切6～8片組織。
6.注意輔助染色的應(yīng)用，在有炎性改變的標(biāo)本中，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行針對幽門螺桿菌（H. pylori，HP）的免疫組織化學(xué)標(biāo)記或特殊染色。需要識(shí)別腸上皮化生時(shí)，可進(jìn)行阿辛藍(lán)過碘酸雪夫（AB-PAS）染色，或免疫組織化學(xué)CD10、MUC2染色等。
三、關(guān)于胃炎病理診斷的建議
各種病因所致的胃黏膜炎性病變稱為胃炎。臨床發(fā)病迅速，以中性粒細(xì)胞浸潤為主，伴充血、糜爛等表現(xiàn)時(shí)稱為急性胃炎，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為主時(shí)稱為慢性胃炎。當(dāng)胃黏膜在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤的同時(shí)見到中性粒細(xì)胞浸潤時(shí)，稱為慢性“活動(dòng)性”胃炎或慢性胃炎伴活動(dòng)。慢性胃炎根據(jù)固有腺體有無減少，分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎兩類；按照病變部位分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。另有少部分特殊類型的胃炎或胃病，如化學(xué)性胃炎、淋巴細(xì)胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸細(xì)胞性胃炎、膠原性胃炎、放射性胃炎、感染性（細(xì)菌、病毒、霉菌和寄生蟲）胃炎和巨大肥厚性胃炎（Menetrier?。┑?，強(qiáng)調(diào)病理診斷必須結(jié)合臨床病史、病因和內(nèi)窺鏡所見。
對于最常見的慢性胃炎，需評估5種組織學(xué)變化（HP、慢性炎性病變、活動(dòng)性、萎縮和腸上皮化生），每種組織學(xué)改變評估程度，分為無、輕度、中度和重度4級(jí)（0、＋、＋＋、＋＋＋）。分級(jí)方法用下述標(biāo)準(zhǔn)，與新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（visual analogue scale）并用，病理診斷要報(bào)告每個(gè)部位活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化。
1.HP：
觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的HP（圖1A）。無：特殊染色片上未見HP；輕度：偶見或小于標(biāo)本全長1/3有少數(shù)HP；中度：HP分布超過標(biāo)本全長1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：HP成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長。腸上皮化生黏膜表面通常無HP定植，宜在非腸上皮化生處尋找。對炎性病變明顯而HE染色切片未見HP的，要作輔助染色仔細(xì)尋找，可以使用免疫組織化學(xué)染色或Giemsa染色，也可按各病理室慣用的染色方法進(jìn)行檢測
圖1A幽門螺桿菌定植于胃表面黏液中，高倍鏡可見細(xì)小灰色的小桿菌 HE 高倍放大；
圖1B免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記幽門螺桿菌陽性 EnVision法 高倍放大；
圖2慢性活動(dòng)性胃炎，固有膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，并見中性粒細(xì)胞浸潤上皮，判為中度活動(dòng)性炎 HE 中倍放大；
圖3慢性胃炎，固有膜淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，炎細(xì)胞量較少，位于表層，判為輕度慢性炎 HE 低倍放大；
圖4慢性萎縮性胃炎，活檢胃黏膜大部分腸上皮化生，固有腺體減少，判為重度腸上皮化生、重度萎縮，診斷慢性萎縮性胃炎 HE 低倍放大；
圖5不確定的上皮內(nèi)腫瘤，黏膜固有膜內(nèi)及上皮內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤，腺體擁擠，細(xì)胞核大，核質(zhì)比升高，核深染 HE 中倍放大；
圖6低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，腺管密集，但無復(fù)雜結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核瘦長，擁擠，深染，靠近腺管基底部 HE 中倍放大；
圖7高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，腺管大小不等，不規(guī)則分支，細(xì)胞核圓形或橢圓形，排列紊亂，可見明顯核仁 HE 高倍放大；
圖8癌，腺管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大小不等，互相吻合，并見多灶小團(tuán)細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，細(xì)胞核異型性明顯，呈高級(jí)別特征，可見腺腔內(nèi)壞死 HE 中倍放大。
2.活動(dòng)性：
慢性炎性病變背景上有中性粒細(xì)胞浸潤。輕度：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤；中度：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見于表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)；重度：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見外還可見小凹膿腫（圖2）。
3.慢性炎性病變：
根據(jù)黏膜層慢性炎性細(xì)胞的密集程度和浸潤深度分級(jí)，二者不一致時(shí)以前者為主。正常：單個(gè)核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞）每高倍視野不超過5個(gè)，如數(shù)量略超過正常而內(nèi)窺鏡下無明顯異常，病理可診斷為基本正常；輕度：慢性炎性細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3；中度：慢性炎性細(xì)胞較密集，不超過黏膜層的2/3；重度：慢性炎性細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。計(jì)算密度程度時(shí)要避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)（圖3）。
4.萎縮：
萎縮指胃固有腺減少，分為兩種類型：
（1）化生性萎縮：胃固有腺被腸上皮化生腺體或被假幽門化生腺體替代；
（2）非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤引起固有腺數(shù)量減少。萎縮程度以胃固有腺減少各1/3來計(jì)算。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的1/3～2/3之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失（圖4）。局限于胃小凹區(qū)域的腸上皮化生不能計(jì)入萎縮。黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡的區(qū)域不用于評估萎縮程度，應(yīng)觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來決定。所有原因引起黏膜損傷的病理過程都可造成腺體數(shù)量減少，如活檢取自潰瘍邊緣，腺體減少不一定代表萎縮性胃炎。標(biāo)本過淺未達(dá)黏膜肌層者可參考黏膜層腺體大小和密度以及間質(zhì)反應(yīng)情況推測是否萎縮，同時(shí)加上取材過淺的評注，提醒臨床醫(yī)師僅供參考。
5.腸上皮化生：
輕度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3以下；中度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的1/3～2/3；重度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的2/3以上（圖4）。AB-PAS染色或免疫組織化學(xué)CD10、MUC2對不明顯腸上皮化生的診斷很有幫助。以AB-PAS黏液染色區(qū)分腸上皮化生亞型預(yù)測胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性的價(jià)值仍有爭議。
6.其他組織學(xué)特征：
出現(xiàn)不需要分級(jí)的組織學(xué)變化時(shí)需注明，分為非特異性和特異性兩類。前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等，后者包括肉芽腫、密集的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤和特異性病原體等。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，判斷時(shí)要核實(shí)取材部位，胃角部活檢見到黏液分泌腺不宜診斷為假幽門腺化生。
病理診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度，有病因可循的要報(bào)告病因。萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有腺體萎縮即可診斷為慢性萎縮性胃炎，而不需考慮活檢標(biāo)本出現(xiàn)萎縮的標(biāo)本塊數(shù)和萎縮程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)窺鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。
四、關(guān)于胃上皮性腫瘤及其前驅(qū)病變的分類和診斷建議
（一）名詞及含義
1.異型增生（dysplasia）：
上皮有明顯的細(xì)胞和/或結(jié)構(gòu)異常，呈現(xiàn)腫瘤生長性質(zhì)，無固有膜浸潤。
2.不典型性（atypia）：
因炎性病變等原因?qū)е律掀こ尸F(xiàn)反應(yīng)性的增生，組織學(xué)可出現(xiàn)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異常，但無腫瘤性質(zhì)。可應(yīng)用“不典型增生”來表達(dá)，但因易造成混淆，實(shí)際工作中并不建議使用“不典型增生”的詞語，而應(yīng)用描述性詞語，如“不典型性改變”、“反應(yīng)性不典型性”等。
3.上皮內(nèi)腫瘤（intraepithelial neoplasm）：
細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)存在改變，這些改變可反映出能夠引發(fā)浸潤性癌的潛在分子學(xué)異常[3]。胃黏膜上皮內(nèi)腫瘤具有細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的異常，具有明確腫瘤性增生特征，但尚無侵襲性生長的證據(jù)。胃黏膜的上皮內(nèi)腫瘤與異型增生含義相近，推薦使用“上皮內(nèi)腫瘤”的診斷用語。
（二）胃黏膜活檢病理報(bào)告推薦采用5級(jí)分類系統(tǒng)
胃黏膜活檢病理報(bào)告推薦采用5級(jí)分類系統(tǒng)，在鏡下描述之后進(jìn)行進(jìn)一步分類，便于臨床醫(yī)師處理?；诰S也納/WHO 2010分類系統(tǒng)，方法簡單易行，可重復(fù)性強(qiáng)，綜合了東西方國家的診斷經(jīng)驗(yàn)，使得臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師能夠很好地溝通，尤其是有利于癌前病變的診斷和處理。
下列情況不能用于診斷：
（1）無法分類：活檢標(biāo)本不能滿足活檢組織診斷。
（2）活檢標(biāo)本中沒有上皮成分（即臨床沒有活檢到組織或因脫水等造成的組織丟失）。即使活檢到了上皮成分，但因?yàn)闊崮毯徒M織明顯擠壓等，標(biāo)本不能進(jìn)行活檢診斷。具體分類如下。
1.無上皮內(nèi)腫瘤，即正常組織及非腫瘤性病變。包括正常組織、化生性黏膜、炎性黏膜、增生性黏膜等情況。當(dāng)出現(xiàn)糜爛、潰瘍、增生性息肉等再生性改變/反應(yīng)性改變時(shí)，若能判斷為非腫瘤性改變，也包括在該組中。
2.不確定的上皮內(nèi)腫瘤，即診斷腫瘤（腺瘤或癌）性病變還是非腫瘤性病變困難的病變。診斷該組病變要告知臨床醫(yī)師診斷困難的理由。理由一般分為以下3種：
（1）可見形態(tài)異常細(xì)胞，但組織量不夠，從細(xì)胞異型性上很難判斷是腫瘤性異型性還是反應(yīng)性導(dǎo)致的形態(tài)改變（臨床應(yīng)重新活檢，需要確定性診斷）。
（2）可見形態(tài)異常細(xì)胞，但糜爛和炎性改變很明顯，是腫瘤性病變還是非腫瘤性病變判斷困難的病例（臨床需消炎治療后重新活檢，要充分進(jìn)行隨訪、觀察；圖5）。
（3）可見形態(tài)異常細(xì)胞，但組織擠壓和損傷明顯，是腫瘤性病變還是非腫瘤性病變診斷困難的病例（臨床應(yīng)重新活檢，需要確定性診斷）。當(dāng)診斷為此類病變時(shí)，病理醫(yī)師首先應(yīng)深切或連續(xù)切片，必要時(shí)加做免疫組織化學(xué)Ki-67、p53等染色輔助診斷，但應(yīng)注意免疫組織化學(xué)染色的價(jià)值有限，最終診斷應(yīng)依據(jù)HE切片做出。當(dāng)該病例再次活檢還考慮為此類時(shí)，建議進(jìn)行?？撇±頃?huì)診。
3.低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。該組病變?yōu)槟[瘤性病變，但發(fā)展為癌的幾率較低，可隨診或局部切除。組織形態(tài)學(xué)與周圍組織有區(qū)別。表現(xiàn)為腺體擁擠、密集，但多數(shù)為圓形、橢圓形腺體，很少有復(fù)雜的分支或乳頭狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核桿狀、擁擠、深染、無明顯核仁，呈單層或假復(fù)層，位于腺管的近基底部，細(xì)胞核的極向仍保持。核分裂象可增多，無病理性核分裂象（圖6）。
4.高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。該組病變?yōu)槟[瘤性病變，形態(tài)與上皮內(nèi)的癌難以區(qū)分，發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)局部或手術(shù)切除。病變與周圍組織形態(tài)學(xué)變化截然不同。腺體的結(jié)構(gòu)混亂，除密集擁擠外，常見復(fù)雜的分支和乳頭狀結(jié)構(gòu)，大小差距顯著。細(xì)胞核多形性明顯，近圓形且不規(guī)則，深染，核質(zhì)比增大，易見明顯核仁。單層或多層排列，且細(xì)胞核的方向混亂，極向消失。可以見到病理性核分裂象（圖7）。當(dāng)出現(xiàn)不確定的浸潤時(shí)，可歸入“高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，可疑浸潤”。
5.癌。出現(xiàn)浸潤時(shí)，診斷為癌。當(dāng)出現(xiàn)黏膜固有膜及黏膜肌層浸潤時(shí)，稱“黏膜內(nèi)浸潤性癌/黏膜內(nèi)癌”。早期的浸潤，組織學(xué)表現(xiàn)仍有爭議。單個(gè)或小團(tuán)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在間質(zhì)中，無腺管樣結(jié)構(gòu)，可判斷為浸潤。此外，廣泛的篩狀，廣泛復(fù)雜多分支的腺管樣結(jié)構(gòu)，腺體互相融合呈迷路狀，均可認(rèn)為是浸潤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。腺腔內(nèi)壞死雖不能診斷浸潤，但是很重要的提示指標(biāo)（圖8）。
明確出現(xiàn)黏膜下層浸潤時(shí)診斷為黏膜下浸潤癌。除在標(biāo)本中明確見到癌浸潤黏膜下層外，癌周出現(xiàn)明顯的促間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)，也是黏膜下層浸潤的證據(jù)。應(yīng)報(bào)告組織學(xué)類型，當(dāng)存在兩種腫瘤組織學(xué)類型時(shí)，按組織類型從多到少的順序?qū)憟?bào)告。應(yīng)報(bào)告有無脈管瘤栓。
病理診斷明確為癌的病例推薦行HER2免疫組織化學(xué)染色或熒光原位雜交檢測，為患者提供靶向治療及預(yù)后的依據(jù)。
需注意不要將低、高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤與以前的輕、中、重度異型增生直接對應(yīng)。兩種體系的判斷標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，其中“中度異型增生”混雜有不同性質(zhì)的病變，因此兩種體系無法直接對應(yīng)。推薦按照低、高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的分類體系并按照相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)予以判斷。
針對胃黏膜活檢標(biāo)本的特點(diǎn)，規(guī)范地獲取和處理標(biāo)本，推行悉尼胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)和腫瘤性病變5級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，將有助于提高不同病理醫(yī)師對胃黏膜病理診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，進(jìn)而為臨床治療提供規(guī)范化與一致性的病理診斷依據(jù)。
