作者：周小鴿
    　　在淋巴瘤診斷中如何選擇抗體？選擇多了會造成浪費，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)糾紛；選擇少了不能滿足診斷需要。這確實是一個很實際的問題，也很難有一個統(tǒng)一和固定的標(biāo)準(zhǔn)。因為每個病例都不同，每個醫(yī)生的形態(tài)學(xué)診斷和鑒別診斷水平也不一樣，對抗體數(shù)量和種類需求也就有差異。一般來講，對抗體的選擇是建立在對形態(tài)初步判斷基礎(chǔ)上的。選擇的抗體是為證實形態(tài)學(xué)的判斷或輔助形態(tài)學(xué)進(jìn)行鑒別診斷。對形態(tài)判斷越準(zhǔn)確對抗體選擇也就越準(zhǔn)確。病理醫(yī)生一方面要提高自身的形態(tài)學(xué)診斷水平，另一方面要熟悉相關(guān)抗體的特異性和敏感性。這樣才能準(zhǔn)確有效的選擇好抗體。下面談一談在淋巴瘤診斷過程中抗體的選擇。
     

          如果懷疑是CHL，一般要選擇：CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS細(xì)胞是CHL的瘤細(xì)胞，它們表達(dá)CD30（97％）、CD15(約80％)、PAX-5(約95%)、CD20(約20％)?；静槐磉_(dá)CD3和LCA。CHL的背景細(xì)胞中，T細(xì)胞比B細(xì)胞多，并且T細(xì)胞是圍繞HRS細(xì)胞，而B細(xì)胞遠(yuǎn)離HRS細(xì)胞。這樣CD3和CD20也有助于診斷。PAX-5和LCA主要有助于鑒別間變性大細(xì)胞淋巴瘤，后者PAX-5陰性、LCA陽性。

     
    2結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：

     

     
    　　如果懷疑NLPHL，一般選擇CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地顯示樹狀突細(xì)胞網(wǎng)（FDC網(wǎng)），常常是大網(wǎng)。瘤細(xì)胞不表達(dá)CD30和CD15，但總是表達(dá)CD20、LCA和BCL-6，也常表達(dá)EMA。背景中CD57陽性T細(xì)胞增多，有些病例中可見CD57陽性細(xì)胞圍繞瘤細(xì)胞形成花環(huán)狀。CD20陽性的瘤細(xì)胞周圍沒有B細(xì)胞，CD3陽性細(xì)胞常常圍繞“爆米花”細(xì)胞。
     
    3淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LB）:

     

     
    　　如果懷疑LB，無論是T還是B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)選擇PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母細(xì)胞很幼稚，很少表達(dá)CD3或CD20，因此，應(yīng)選用能在幼稚細(xì)胞中表達(dá)的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可在LB中表達(dá)，但不是100％，因此，上“雙保險”以免漏診。Ki-67陽性率一般在40％－80％。
     

     
    　　如果懷疑是DLBCL，一般要選擇：CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20陽性，CD3陰性，Ki-67大于50％。CD10、BCL-6和MUM-1三個抗體是用于亞型的。生發(fā)中心細(xì)胞來源的DLBCL一般CD10陽性，或只有BCL-6陽性；除此之外均為生發(fā)中心外活化B細(xì)胞來源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鑒別，還要選擇BCL-2。如果病變中還隱約有結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)該注意是否同時在存在濾泡性淋巴瘤，因此還要選擇CD21去證實是否結(jié)節(jié)區(qū)域存在樹狀突細(xì)胞網(wǎng)。如果瘤細(xì)胞很大，具有間變的形態(tài)，可以增選CD30；如果細(xì)胞大核仁明顯，居中，可以增選ALK和CD38、CD138，了解它是否為ALK陽性的DLBCL或漿母細(xì)胞淋巴瘤。
     

     

     
    　　如果懷疑是FL或需要與反應(yīng)性增生濾泡鑒別時，一般要選擇：CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七種抗體。CD3正常情況下分布在濾泡間區(qū)，生發(fā)中心內(nèi)散在分布。如果濾泡間區(qū)CD3陽性細(xì)胞明顯減少，提示存在異常情況；如果生發(fā)中心內(nèi)CD3陽性細(xì)胞增多，注意可能造成對BCL-2判斷的干擾，必須進(jìn)行兩張切片的比對，避免因CD3陽性細(xì)胞增多造成對BCL-2的誤判。濾泡性淋巴瘤一定存在FDC網(wǎng)，I-II級的網(wǎng)比較完整，III級的網(wǎng)可能稀疏。如果結(jié)節(jié)中沒有網(wǎng)，提示可能不是FL。如果結(jié)節(jié)存在網(wǎng)，但沒有CD10和BCL-6表達(dá)，說明這個結(jié)節(jié)不是FL，很可能是其他淋巴瘤進(jìn)行了濾泡殖入，取代了生發(fā)中心細(xì)胞而保留了FDC網(wǎng)。CD10在生發(fā)中心細(xì)胞表達(dá)，濾泡外只有中性粒細(xì)胞表達(dá)。如果濾泡外見到成片CD10陽性的B細(xì)胞，提示瘤細(xì)胞浸潤到濾泡外。注意：近30％FL可以丟失CD10但不丟失BCL-6。級別越高丟失率越高。多數(shù)FL表達(dá)BCL-2，隨著級別增高，陽性率有所下降，如III級是約為79％陽性。
     

     

     
    　　選擇CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度陽性，多數(shù)病例同時表達(dá)CD5和CD23；CD5常常有兩種陽性強度，強陽性的是反應(yīng)性的T細(xì)胞，散在分布；弱陽性的是瘤細(xì)胞，彌漫分布。Ki-67約10％-30％。如果CD38和/或ZAP-70陽性，提示瘤細(xì)胞來源于童貞B(tài)細(xì)胞（B1細(xì)胞），IgH沒有發(fā)生自身突變，往往預(yù)后較差。如果需要排除套細(xì)胞淋巴瘤，可加Cyclin D1。
     

     

    　　如果懷疑MCL，選擇CD3、CD20、CD21、Cyclin D1、CD5、Ki-67。MCL表達(dá)CD20、Cyclin D1、CD5。CD21顯示縮小的FDC網(wǎng)，或稀疏松散的網(wǎng)。Ki-67一般小于30％，如果大于40％，提示預(yù)后不好。CD5常常有兩種陽性強度，強陽性的是反應(yīng)性的T細(xì)胞，散在分布；弱陽性的是瘤細(xì)胞，彌漫分布。如果要除外FL，可增選CD10、BCL-6、BCL-2。
     

     

    　　沒有特異性抗體，目前仍然采用排除法診斷。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。MZL表達(dá)B細(xì)胞抗原，但以上淋巴瘤的相關(guān)抗原均不表達(dá)。CK有助于顯示粘膜相關(guān)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤產(chǎn)生的淋巴上皮病變。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21聯(lián)合使用有助于判斷濾泡植入。
     

     

     
    　　選擇CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生發(fā)中心的濾泡母細(xì)胞，表達(dá)CD20、CD10、BCL-6。一般不表達(dá)BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90％。雖然起源于生發(fā)中心的DLBCL也有可能出現(xiàn)類似的情況，但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五種抗體與BL同時吻合的概率很低。
     

     
    　　如果懷疑漿細(xì)胞瘤，應(yīng)該選擇CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多數(shù)漿細(xì)胞瘤不表達(dá)CD20，但常常表達(dá)CD38、CD138和MUM-1。CD138比較特異，但敏感性差一點。有時會遇到漿細(xì)胞分化的腫瘤，CD3、CD20、CD38、CD138均為陰性，只有MUM-1彌漫強陽性。因此，在做漿細(xì)胞腫瘤鑒別診斷時不要忘記MUM-1。典型漿細(xì)胞瘤Ki-67一般比較低，10％－30％，間變型漿細(xì)胞瘤和漿母細(xì)胞瘤一般大于50％。有時需要與增生性或反應(yīng)性漿細(xì)胞鑒別，可用Kappa和Lambda了解漿細(xì)胞的克隆性。如果是多克隆，提示是反應(yīng)性病變；如果是單克隆，提示是漿細(xì)胞瘤。
     

     
    　　主要發(fā)生在鼻腔和鼻咽，也可發(fā)生在皮膚和腸道。如果懷疑NK/T細(xì)胞淋巴瘤，可選用CD3、CD20、CD56、Granzyme B（或TIA-1、穿孔素）、Ki-67、以及EBER原位雜交。最好選用多克隆CD3或cCD3。Granzyme B的特異性比TIA-1、穿孔素都好，TIA-1敏感性高，但它可以將組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞染上。如果CD56陰性，一定要做EBER原位雜交，否則容易誤判。90%以上病例EBER陽性。
     

     

    　　PTL-U的診斷要除外了其他T細(xì)胞淋巴瘤以后做出，也就是說不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才診斷PTL-U。但它一定表達(dá)CD3和CD4。因此，選擇抗體包括：CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme B，CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是為了除外間變性大細(xì)胞淋巴瘤；CD56、CD8和Granzyme B是為了除外NK/T細(xì)胞淋巴瘤；CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是為了除外血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤。
     

     

    　　如果懷疑ALCL，可選擇CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme B、Ki-67。2008年WHO將ALCL分為ALK+和ALK－兩個種類，二者有明顯預(yù)后差異，因此，診斷ALCL時一定要選擇ALK進(jìn)一步確定是其中的哪一種。ALK陽性的系統(tǒng)性ALCL除CD30強陽性外，常常同時表達(dá)EMA，但CD3等T細(xì)胞抗原可能丟失，成為裸細(xì)胞ALCL。皮膚原發(fā)ALCL，常常保留T細(xì)胞抗原表達(dá)，而EMA和Granzyme B常常不表達(dá)。ALCL的Ki-67常常大于50％。如果在竇里生長，需要與癌鑒別，可增選CK-p。如果需要與HL鑒別，可以增選CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。
     

     
    　　如果懷疑AILT，可選用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位雜交。典型的AILTCD3廣泛陽性，但不密集。CD20灶狀和散在陽性。CD21顯示FDC網(wǎng)增多變形圍繞血管。CD10約30％病例較多細(xì)胞陽性。BCL-6總是很多細(xì)胞陽性。CXCL-13較多細(xì)胞陽性。CXCL-13只有在確定了T細(xì)胞淋巴瘤的前提下，進(jìn)行AILT與PTL-U鑒別時，采用價值。應(yīng)避免泛用CXCL-13，因為，正常淋巴組織中就存在CXCL-13。EBER可以在少數(shù)較大細(xì)胞中陽性，因此，在診斷比較困難的病例中，有時EBER有助于診斷。
     

     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。
     

     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56
     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56
     

     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
     

     

    　　可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
     

    　　選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
     

     

    　　可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
     
    23種痘水皰病樣淋巴瘤：

     

    　　可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
     

     

    　　選擇抗體同NK/T細(xì)胞淋巴瘤。
     
    　　以上的抗體選擇都是在相對比較少的疾病鑒別診斷中選用的，如果病例疑難，需要考慮的鑒別診斷疾病種類較多，就應(yīng)該選擇更多的抗體，以滿足需要。另外，隨著形態(tài)學(xué)判斷能力的提高，上面提到一些抗體也可以不一定選用。隨著新抗體的出現(xiàn)，以后也會增加抗體的選擇。因此，以上抗體的選擇僅供參考。