本文來源：健康報(bào)-醫(yī)生頻道
記者觀察
探訪病理診斷“流水線”
“主任，今天又是110多臺手術(shù)，冰凍90例左右?！庇浾吒S復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科主任杜祥走進(jìn)該院病理科時，一位年輕醫(yī)師向主任匯報(bào)說。
該院病理科在全國病理科中規(guī)模最大。當(dāng)我們走進(jìn)病理科時，第一個感覺像進(jìn)入一家工廠。在一間300多平方米的巨檢室，四周擺滿機(jī)器，技術(shù)人員和醫(yī)生們正在對從患者身上切下來的標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理。杜祥主任告訴我們，在這里首先由技術(shù)人員將標(biāo)本用10%的中性福爾馬林固定液固定，然后再由病理醫(yī)生根據(jù)不同疾病進(jìn)行有針對性的取材，接著將所取組織放入包埋框，脫水、透明、浸蠟。在另一間做石蠟切片的實(shí)驗(yàn)室，一張大長桌子兩邊坐著十幾位技術(shù)員正埋頭做石蠟切片，一人切好白片，一人從盛滿液體的容器中用鑷子夾出薄如蟬翼的片子，放在玻璃片上。
病理診斷的工作像“流水線”作業(yè)，從固定、取材、脫水、包埋、制片、染色直到最后讀片出報(bào)告，共7道工序，環(huán)環(huán)相扣，多數(shù)靠手工操作，任何一步出問題都會影響診斷結(jié)果。
我們還發(fā)現(xiàn)，每一個蠟塊上都有制作者的信息和切片的信息，在不到5平方厘米的紙片上，至少有20多個漢字、數(shù)字和字母。杜祥主任介紹說，過去這些都要人工手寫上去，很容易出差錯，例如手工書寫很容易將“6”與英文字母“s”和數(shù)字“5”、“8”混淆。雖然這些都是低級錯誤，但造成的后果卻不堪設(shè)想。現(xiàn)在，該科在國內(nèi)率先引進(jìn)全流程管理信息系統(tǒng)，從標(biāo)本一出現(xiàn)，信息就開始在計(jì)算機(jī)生成，片子上有統(tǒng)一的標(biāo)簽；掃描標(biāo)簽上的二維碼，還可以從計(jì)算機(jī)上看到患者的病理診斷進(jìn)行到哪一步了。
在該院病理科有一間特殊的辦公室——鄭愛華（技術(shù)總監(jiān)）工作室，是專門為這位資深的制片技術(shù)員設(shè)立的。杜祥主任說，病理制片追求的是沒有氣泡、皺褶、刀痕，這不是輕易可以做到的，需要嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)和多年的實(shí)踐積累。設(shè)立技術(shù)總監(jiān)工作室，一是疑難病理制片都由技術(shù)總監(jiān)把關(guān)處理，二是負(fù)責(zé)培訓(xùn)年輕技術(shù)員。
我們還看到該科為病理醫(yī)生簽發(fā)報(bào)告設(shè)置的專門房間。一般由年資低的醫(yī)生做出初步診斷，簽字后再發(fā)到每一個亞?？?；亞?？漆t(yī)生進(jìn)行審核后，簽發(fā)報(bào)告。所以，每份診斷報(bào)告至少有兩位醫(yī)生簽發(fā)。
病理醫(yī)生工作量非常大，他們分為上午班和下午班，下班沒有固定時間，但病理收費(fèi)卻很低。比如，前列腺穿刺是小標(biāo)本，整個流程需要3天，要4個人完成，做一個蠟塊病理診斷收費(fèi)75元。但為了精準(zhǔn)診斷，每一位病人不可能只做一個蠟塊，通常要做10個，最多的曾經(jīng)做過17個蠟塊，做這么多收費(fèi)也是75元。目前，醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值普遍偏低，這在主要靠雙手、雙眼和大腦完成診斷的病理科，顯得更為突出。為了讓更多的讀者了解病理醫(yī)生的工作，本報(bào)將從病理質(zhì)量控制、發(fā)展病理亞?？?、探索區(qū)域病理中心及遠(yuǎn)程病理會診模式等話題入手，進(jìn)行深入報(bào)道。
病理金標(biāo)準(zhǔn)如何不褪色
上海市臨床病理質(zhì)量控制中心主任 杜 祥
病理精準(zhǔn)診斷指導(dǎo)臨床合理治療
一名15歲的中學(xué)生因小腿有包塊、劇痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，病理診斷為骨肉瘤。家長不甘心這么小的孩子就要截肢，于是來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會診中心請求會診，最后的結(jié)論不是骨肉瘤而是骨痂。原來，這名男生在一次上體育課時不慎摔破小腿，沒太在意，后來傷口反復(fù)破潰、結(jié)痂、再破潰，形成包塊才去就醫(yī)，以至于險(xiǎn)些被誤診。
病理診斷被認(rèn)為是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是腫瘤，良惡之間，一字之差謬以千里。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科自1949年建科起，就有面向全國的病理會診窗口，目前會診工作量年年遞增，去年會診3.2萬例，近50%是疑難病例，其中有10%屬重大糾錯，即糾正良惡性診斷。
由于病理收費(fèi)低，病理醫(yī)生的培養(yǎng)周期又長，病理人才匱乏現(xiàn)象特別突出，導(dǎo)致病理學(xué)科發(fā)展緩慢。按照我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)計(jì)算，臨床應(yīng)配備約6萬名注冊病理醫(yī)生，可實(shí)際僅有近1萬人。2009年原衛(wèi)生部部長陳竺指出：“現(xiàn)代病理存在的問題已經(jīng)成為我們醫(yī)改的一個瓶頸。”
與病理發(fā)展極不協(xié)調(diào)的是，臨床對病理的要求越來越高。現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的個體化治療，病理起著關(guān)鍵作用。例如，診斷前列腺癌要做前列腺穿刺活檢，以確定格里森（Gleason）分級。這個分級提示患者需要及時治療還是暫不治療。按照診療指南，格里森分級低的病人可暫不治療，只需定期隨訪，如果簡單地一切了之，帶來的將是過度治療，病人生活質(zhì)量降低。只有精準(zhǔn)診斷才能合理治療，這就帶來一個重大問題——如何保證同質(zhì)化的診斷？
質(zhì)量控制讓病理診斷同質(zhì)化
通過質(zhì)量控制，可以提高一個城市、一個地區(qū)的同質(zhì)化病理診斷質(zhì)量，大家的診斷如果在同一水平，才能增加患者對每一家醫(yī)院的信心。
病理診斷有7道工序，每一道工序都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和要求，任何一步出問題都會影響診斷質(zhì)量。比如制片的第一步組織固定就很關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格用10%的中性緩沖福爾馬林固定液。固定液的固定時間，根據(jù)固定液的彌散速度，小標(biāo)本一般是4~5個小時，大標(biāo)本需要12~24小時或者24~48小時；有些較大的標(biāo)本如乳腺，需要切開并置紙片，要讓固定液滲入紙片，再滲入到全部切除組織。組織如果固定不好，后邊所有的步驟都會受影響，再好的病理醫(yī)生也檢測不出來，再有實(shí)力的會診中心也拿不出正確結(jié)果。
在我國，浙江省于1989年最早成立了臨床病理質(zhì)控中心，上海市于1994年成立的臨床病理質(zhì)控中心，掛靠在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。質(zhì)控中心最主要的工作有兩項(xiàng)，第一是培訓(xùn)，第二是督查。
就質(zhì)控督查而言，質(zhì)控中心每年要進(jìn)行兩次現(xiàn)場督查，其中針對樣本固定液的PH值和固定時間都有嚴(yán)格的規(guī)定。比如，過去有的醫(yī)院把10%福爾馬林固定液放在手術(shù)室里，工作人員嫌刺激性氣味大就往里加水，這就使固定質(zhì)量大打折扣。質(zhì)控中心的專家去檢查時會帶上PH值試紙，看看固定液PH值是不是7.4。如果PH值不符合，督查分?jǐn)?shù)會被扣除，要求醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)控就是要確保病理診斷工作規(guī)范，在一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)標(biāo)，讓整體病理醫(yī)師診斷水平更均衡，患者才會受益，病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)才能更牢靠。
數(shù)字化管理使質(zhì)控更高效
各種質(zhì)控檢測數(shù)據(jù)、各種工作量，以往的記錄多采用各家醫(yī)院自我記錄。每年的現(xiàn)場質(zhì)控督查結(jié)果，都是通過紙質(zhì)評分表來記錄，匯總到中心后，還需要中心秘書逐一錄入。做到后來，工作量越來越大，數(shù)據(jù)越來越多，各家病理科累，質(zhì)控專家也累，于是想到建立數(shù)字化管理系統(tǒng)。
自2013年起，上海市臨床病理質(zhì)控中心開始實(shí)施數(shù)字化管理，管理模式包括建立網(wǎng)站、開發(fā)iPad終端安裝專家督查評分軟件、建立各單位病理科主任短信平臺、建立微信公眾號等。其中網(wǎng)站開發(fā)了質(zhì)控月報(bào)表、年終數(shù)據(jù)總結(jié)功能，每月各醫(yī)院上傳工作量數(shù)據(jù)，可以實(shí)時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題。
以乳腺癌HER2檢測為例，根據(jù)統(tǒng)一的判讀評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果記為四個級別：HER2（0，1+）為陰性，占患者的40%~60%；HER2（2+）為不確定病例，需要進(jìn)一步行FISH（熒光原位雜交）進(jìn)行檢測，約占患者的30%；HER2（3+）為陽性，占患者的15%~20%。HER2陰性患者可不用靶向藥，3+及經(jīng)FISH檢測證明擴(kuò)增的HER2（2+）患者，需要用靶向藥。這些質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比例，是衡量每家醫(yī)院工作水平的標(biāo)準(zhǔn)。在質(zhì)控中心網(wǎng)站系統(tǒng)里，每家醫(yī)院都可看到自己的HER2檢測是否偏離了這些數(shù)據(jù)比例，過高或過低說明本科室的病理切片制作、判讀結(jié)果等可能存在不足。質(zhì)控中心也可通過網(wǎng)站后臺監(jiān)控到各醫(yī)院的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)及時向相關(guān)醫(yī)院反饋，了解情況分析原因，并通過培訓(xùn)幫助其整改直至病理質(zhì)量符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)現(xiàn)信息化管理后，質(zhì)控中心的統(tǒng)計(jì)工作壓力大大減輕，提高了信息及數(shù)據(jù)收集的效率，減少了漏報(bào)、錯報(bào)，并建立起參考指標(biāo)體系。例如，2014年上海市病理診斷工作量總計(jì)458萬余例，包含了常規(guī)石蠟診斷、冰凍快速診斷、分子病理診斷等。如此龐大的統(tǒng)計(jì)工作量，沒有信息手段助力很難完成。隨著信息化工具的日益豐富，病理診斷必將為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（健康報(bào)記者吳衛(wèi)紅 張 蕊整理）
